全膝置换手术腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床应用

　　作者：朱海伦 郭健军 李清平 作者单位：316100 浙江省舟山市中医骨伤联合医院

　　【关键词】 全膝置换手术　腰丛-坐骨神经　联合阻滞

　　神经刺激仪引导下行外周神经阻滞已广泛应用于临床[1];罗哌卡因可以减轻对运动神经的阻滞，副作用少，有利于患者的术后功能锻炼[2]。本研究旨在探讨全膝置换手术患者罗哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞的可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月至2007年2月，作全膝置换术40例，男24例，女16例，年龄46～65岁，体重47～75kg，身高146～178cm，ASA I～II级。随机分为两组，各20例。A组采用蛛网膜下腔阻滞，B组采用神经刺激仪引导下行腰丛-坐骨神经联合阻滞。两组患者性别、年龄、身高体重、ASA分级差异均无显著性。

　　1.2 麻醉方法 入手术室后，常规监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。A组：于L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞，穿刺成功后注入0.75%布比卡因1.2～2.0ml，麻醉平面控制在T10以下;腰丛穿刺点为髂嵴连线与背部中线交点旁约4cm处，坐骨神经穿刺点为髂后上嵴与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点;采用美国Neuro-Trace II刺激仪和HDC穿刺针(127mm),刺激脉冲频率1Hz，刺激起始电流强度1.5mA，在观察或触摸到下肢肌肉收缩时(腰丛以股四头肌为准，坐骨神经以足背伸与屈为准)，逐渐降低刺激电流强度≤0.5～1.0mA(腰丛)、0.2～0.5mA(坐骨神经)，若肌肉收缩仍存在，则注入药物。B组：腰丛及坐骨神经分别注入0.375%罗哌卡因25～35ml、15～20ml。

　　1.3 观察项目 记录麻醉前(T0，基础值)及注药后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)、60min(T5)时的心率(HR)、收缩压(SP)、舒张压(DP)。以注药完毕为研究评价的起点，患者主诉伤口疼痛需要术后镇痛治疗为评价的终点。采用针刺法测定感觉神经阻滞情况。运动神经阻滞采用改良的Bromage评分法(0分为正常;1分：不能抬起伸直下肢，但膝关节、踝关节可以活动;2分：不能抬起伸直下肢，不能弯曲膝关节，但可以活动踝关节;3分：不能抬起伸直下肢，不能弯曲膝关节和踝关节)。记录感觉神经阻滞起效时间(T1)、运动神经阻滞起效(注药后达到Bromage 1分)、时间(T2)、感觉/运动神经阻滞维持时间(T3、T4),并记录术后24h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组血液动力学比较 A组T2与T0 SP、DP降低(P<0.01);B组各时点DP、SP、HR差异无显著性，见表1。

　　表1 两组注药前后不同时点血液动力学的比较(略)

　　注：与T0比较，*P<0.01

　　2.2 两组感觉和运动神经阻滞比较 两组间T1、T2差异无显著性;T3、T4 B组均长于A组(P<0.01)。见表2。

　　表2 两组感觉和运动神经阻滞情况的比较(略)

　　注：与A组比较，*P<0.01

　　2.3 术后24h不良反应 A组3例恶心、呕吐，2例尿潴留;B组无不良反应。

　　3 讨论

　　本研究结果显示，A组注药后10min血压下降，血液动力学有波动，而B组稳定，这是因为蛛网膜下腔阻滞是作用于椎管内神经轴索水平，阻滞了交感神经的传出纤维，从而引起阻力血管和容量血管的扩张，回心血量减少，导致血压下降，而外周神经阻滞，作用于神经的外周部位，对交感神经无影响，而且阻滞仅限于一侧，对血液动力学影响较小。两组感觉、运动阻滞起效时间差异无显著性，说明神经刺激仪引导下行外周神经阻滞，起效迅速，其原因可能与给药的部位及药物的弥散有关，加上采用神经刺激仪定位技术，当以最小的电流输出引起肌群的收缩时，表明针尖已接近目标神经，此时给予局麻药，不仅阻滞成功率高，同时麻醉药的弥散过程也明显缩短。B组感觉、运动阻滞时间长于A组，可能与阻滞的神经类型及注药量有关。两组运动阻滞程度差异无显著性，说明腰丛-坐骨神经联合阻滞对下肢的阻滞作用是完善的。腰丛中支配下肢主要是股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，腰骶丛最主要的神经为坐骨神经。腰丛的腰间隙阻滞将产生全部腰神经的阻滞和部分骶神经的阻滞，但在神经阻滞的位置上，腰丛阻滞的位置比较接近脊神经根，效果也就接近椎管内阻滞，因而腰丛-坐骨神经联合阻滞对下肢感觉和运动的阻滞较好[3]。A组术后有头痛、恶心和尿潴留发生，可能与麻醉阻滞范围广泛、血压下降、导致脑缺血和迷走神经兴奋肠蠕动增加等因素有关。

　　【参考文献】

　　1 徐仲惶,黄宇光,潘华,等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志,2002,18:235～238.

　　2 Camoris M, Capogna G,Lyons G, et al. The relative motor blocking potencies of intrathecal ropivacaine: effects of concentration. Anesth Analg,2004,98:1779～1782.

　　3 薛富善主译.周围神经阻滞原理与实践.北京:人民卫生出版社,2006.62.