垂直锁骨穿刺法行锁骨下静脉穿刺(附350例报告)

　　作者：周志华 吕雄英 张和峰 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院麻醉科

　　【关键词】 垂直锁骨穿刺法　锁骨下静脉穿刺

　　为提高锁骨下静脉穿刺成功率，减少并发症，本院于2000年2月起，采用垂直锁骨法行锁骨下静脉穿刺的方法，至今共应用350例，取得了较好的效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组650例，其中男305例，女345例，年龄25～75岁，均为ASAⅠ～Ⅲ级全麻手术病人，均采用右锁骨下静脉穿刺(病人去枕平卧，头转向对侧，手自然下垂于体侧)。650例随机分为三组。A组150例，采用标准Aubaniac法[1]穿刺，即锁骨中点下缘1cm为穿剌点，针尖指向胸锁乳突肌内、外二头及锁骨上缘组成的三角形，如果病人解剖标志不清，针尖指向胸骨上窝，进针时穿刺针紧贴锁骨后，与冠状面平行，轻抽吸注射器，保持一定的负压，直至穿刺成功，然后置入导丝，导管;B组150例，用Mogil等[2]提出的方法。穿刺点在锁骨中、内1/3交点的下缘处，进针置管方法同A组;C组350例，穿刺点在锁骨中、内1/3交点下缘1cm处，进针方向与锁骨二端连线垂直，穿刺方法同A组。

　　1.2 观察指标 一针穿刺成功率、反复穿刺成功率、动脉损伤及气胸并发症。采用卡方检验作统计学分析，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　一针穿刺成功率及反复穿刺成功率C组明显高于A组和B二组，A组与B组二组之间差异无显著性。全组病人并发症均为动脉损伤，无一例气胸发生。动脉损伤C组为0，A组与B组比较差异无显著性。见表1。

　　表1 三种方法成功率、并发症发生率比较(略)

　　3 讨论

　　锁骨下静脉穿刺置管是中心静脉测压和深静脉营养的重要手段之一，与其它深静脉比较，有容易固定、不影响头部活动、不易感染等优点。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于笫1肋的外侧缘，成人前方为锁骨内侧缘，下方是笫1肋，后方是前斜角肌，锁骨下静脉在锁骨中点偏内越过笫1肋上表面轻度向上，然后向内、下，轻度向前越过前斜角肌，与颈内静脉汇合。前斜角肌将锁骨下动脉分隔，静脉在前，动脉在后，二者相差1cm,肺尖在动脉下方，个别病人可高出锁骨上2～2.5cm。右锁骨下静脉穿刺有7种方法。报道[3，4]Aubaniac法失败率达6%～20%，气胸发生率为1.3%，动脉损伤发生率为0.5%;Morgil法气胸发生率为1%～2%，动脉损伤发生率为2%～5%。本组资料显示，A组使用方法一针成功率为70%，反复穿刺成功率90%，动脉损伤发生率8%;B组使用方法一针成功率为65%，反复穿刺成功率91%，动静损伤6%。A、B二组成功率低，并发症多，可能与进针方向不够明确有关。进针角度过大穿刺针易与锁骨下静脉平行而至不能穿到静脉，针体与锁骨接触面增大，常使针尾不能充分压低，容易损伤动脉。C组成功率高，无动脉损伤并发症，与进针方向明确有关，本法按静脉行走解剖学关系设计，进针点在锁骨下静脉的中远端，刚好在弓形上，穿刺针与静脉相对较垂直，因而穿刺成功率更高。

　　【参考文献】

　　1 Aubaniac R. Injection intravenous sousclaviculaire advantages et technique. Presse Medicale, 60：1456.

　　2 Mogil RA， Delaurentis DA， Rosemond GP. The infraclavicular venepuncture. Archives of Surgery,95：320.

　　3 Sise MJ,Hollingsworth P,Brimm JE, et al. Complications of the flow-direcred pulmonary artery catheter:A prospective analysis in 219 patients.Crit Care Med,1981,9:315～318.

　　4 Patel C, laboy V, Venus B, et al. Acute complications of pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients.Crit Care Med,1986,14:195～197.