腰麻-硬膜外联合阻滞763例在剖宫产术麻醉的体会

　　作者：陈威，刘尊峰 　作者单位：431600 湖北汉川，汉川市妇幼保健院麻醉科

　　【关键词】 剖宫产

　　我院近6个月来对子宫下段剖宫产术进行腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)共763例，现总结如下。

　　1 临床资料

　　全组763例，ASAⅠ～Ⅱ级，无CSEA禁忌证，年龄最小19岁，最大46岁，入室常规监测SBP、DBP、HR、SpO2、ECG，鼻导管给氧2～3L/min，快速晶体液扩容给予复方乳酸钠林格试液5～7ml/kg。穿刺方法：采用一点法，即L2～3或L3-4单次腰麻后，置入硬膜外导管。麻醉用药：(1)腰麻用药：布比卡因10～15mg或丁卡因10mg加10%葡萄糖、3%麻黄碱各1ml[1]。(2)硬膜外用药：2%利多卡因或1.72%碳酸利多卡因。麻醉效果与并发症：术中硬膜外导管置入蛛网膜下腔1例。术毕后头痛发生率1例，1例存在神经异感并发症，术后3天自行恢复。蛛网膜下隙穿刺失败1例，主要为脑脊液流不出，用2%利多卡因单纯硬膜外麻醉顺利完成手术。术中心率下降56例(心率小于55次/min)。术中呕吐244例。

　　2 讨论

　　CSEA具有腰麻和硬膜外阻滞共有的优点，用药量少、作用快，手术部位肌肉松弛，适用于产科急症的麻醉，下腹部、会阴、双下肢手术尤其适用，不受手术时间长短的限制。由于腰麻采用24～25G穿刺针，术中头痛的发生率极低，此外硬膜外导管还可用于术后镇痛。

　　CSEA的缺点与潜在问题有：(1)硬膜外导管置入蛛网膜下腔是最大的危险，本组共发生1例，应回抽，确认是否在硬膜外腔，因及时发现才避免了意外。因此，首次硬膜外用药一旦发现有脑脊液流出，可放弃硬膜外阻滞。(2)脑脊液流不出，一时也找不出原因，可改用硬膜外阻滞。(3)麻醉平面过广是值得注意的问题，因此在腰麻的注射速率为0.1ml/s，在腰麻后，即刻经硬膜外注药可导致椎管内产生较高的麻醉平面与较快的麻醉作用。在CSEA时，使用硬膜外注药前，必须要有试验剂量，一般采用1.5%盐酸利多卡因2.5～3ml，观察无高平面阻滞后，方可再次给药。(4)术中低心率(指小于55次/min)，共发生56例，占总例数7.3%，是由于阻滞平面超过T4就意味着该病人的T1～T5的心加速神经已完全被阻滞，导致心动过缓[2]。孕妇静脉回流受阻，心率、血压下降表现更为明显，临床上发生心动过缓时，静脉使用阿托品、肾上腺素等药物是可行的方法，恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应早期或大剂量介入。(5)术中呕吐为244例，占麻醉例数的32%，诱因有三：①术中低血压(收缩压低于80mmHg)及缺氧与术中呕吐相关，呕吐中枢缺氧能导致呕吐。②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。③手术牵引内脏。一旦出现呕吐，应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降[3]。处理：应首先考虑补充血压量200～300ml，如果无效可静注麻黄碱10mg，如反应不良，可考虑静滴羟胺5～10mg，直至血压升至满意为止。术前可静脉使用胃复安10mg静注促进胃排空，减少术中呕吐，术中可使用恩丹西酮4mg+地塞米松10mg静脉注射联合镇吐，效果满意率为97%。

　　【参考文献】

　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1086.

　　2 Hurford WE，Bailin MT，Davison JK，et al.美国麻省总医院临床麻醉手册，第5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，78.

　　3 姚尚龙,王俊科.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社，2004,146-147.