硬膜外麻醉引起广泛高平面阻滞1例

　　作者：付德秀 曹卫 苟正权

　　【关键词】 麻醉

　　1 病历摘要

　　患者，男，36岁，因左足挫压裂伤伴第2、3趾开放性骨折，分别在连续硬膜外麻醉下进行了3次手术，其中2次术中麻醉出现不明原因的广泛高平面阻滞。

　　第一次行左足清创缝合术，选用连续硬膜外麻醉 [1] 。术前测血压130/80mmHg，脉搏95次/min。选择L 2～3 椎间隙穿刺插管，达硬膜外腔后向上顺利置管4cm，回抽无脑脊液，缓慢推入2%利多卡因5ml，测得麻醉平面T 10 ～S 4 。再次推入2%利多卡因8ml(含1:20万肾上腺素)，测得麻醉平面T 8 ～S 5 。术中血压稳定，麻醉无不良反应，手术顺利完成。

　　18天后行第二次手术(左足第2、3指缩短缝合术)，仍然选用连续硬膜外麻醉。术前测血压120/78mmHg，脉搏82次/min。选择原穿刺点L 2～3 椎间隙穿刺插管，硬膜外腔向上顺利置管3cm，回抽无脑脊液，推入2%利多卡因5ml，测得麻醉平面T 10 ～S 4 。缓慢推入2%利多卡因8ml(含1:20万肾上腺素)。10min后，患者诉双上肢麻木及胸闷不适，立即面罩吸氧。此时，测得麻醉平面T 2 ～S 5 ，血压88/54mmHg。静脉推入麻黄素20mg并加快输液速度。5min后，胸闷缓解，血压恢复正常，呼吸平稳，手术正常进行。45min后，麻醉平面逐渐下移，双上肢麻木消失。此后术中顺利，血压稳定，麻醉无不良反应，术后随访无麻醉并发症发生。

　　30天后行第三次手术(左大腿取皮植皮左足术)，继续选用连续硬膜外麻醉。术前测血压130/80mmHg，脉搏88次/min。选择L 1～2 椎间隙穿刺插管，硬膜外腔向下顺利置管4cm，回抽无脑脊液，推入2%利多卡因5ml，测得麻醉平面T 10 ～S 2 。缓慢推入1.6ml利多卡因和0.19%布比卡因(含1:20万肾上腺素)8ml。6min后，患者诉双上肢麻木及胸闷不适，即刻测得麻醉平面T 2 ～S 4 ，血压85/55mmHg。当即面罩吸氧，静脉推入麻黄素20mg，加快输液速度。15min后，测得麻醉平面T 2 ～S 5 ，血压136/80mmHg。胸闷缓解，呼吸平稳，手术照常进行。32min后，病情反复，表现及处理同前，患者很快好转。40min后，麻醉上平面逐渐向下移至T 8 ，测血压114/76mmHg。此后患者情况良好，手术顺利。术后随访无麻醉并发症发生。

　　2 讨论

　　本例患者，在2个月内3次手术，行3次硬膜外麻醉，其中2次出现广泛高平面阻滞。分析原因，第一次硬麻后，有可能穿刺部位黄韧带和硬脊膜发生粘连，使第二次硬膜外麻醉时，穿刺针误入硬膜下腔，致导管留置于硬膜下腔内，注入用于硬膜外腔的常用药量即引起麻醉平面异常升高 [2] 。第三次硬麻改换穿刺点后，仍然出现与第二次类同并更趋严重的情况。这与第一、二次硬麻时，因为穿刺致黄韧带和硬脊膜损伤，随后产生较为广泛的粘连，使黄韧带、硬膜外腔和硬脊膜的完整性受到一定程度的损害，其正常解剖学结构因此发生变异 [3] ，以及患者的个体差异等因素密切相关。由于该病例术后未做椎管内造影等特殊检查， 因此，引起硬膜外广泛阻滞的确切原因至今不明。

　　参考文献

　　1 G.Edward Morgan，Jr.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社，2002，253-280.

　　2 杭燕南.当代麻醉学.上海:上海科技出版社，2002，948.3 刘俊杰.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2000，618.

　　作者单位:400062重庆市第五人民医院麻醉科