感染性休克患者的麻醉处理

　　作者：杨 光，朱莉莉 作者单位：(1.阜宁县人民医院，江苏 阜宁 224400;2.江苏省人民医院，江苏 南京 210029)

　　【摘要】 目的：回顾分析20 例感染性休克患者的麻醉处理，报告心得体会。方法：入室后建立静脉通道，并进行全面监测，然后进行全麻诱导，快速气管插管;术中维持麻醉，并同步抗休克;术后将患者送ICU继续抗休克治疗。结果：20 例患者中，17 例术后明显好转，送ICU继续抗休克治疗;3 例病情加重，于术后几小时死亡。结论：感染性休克手术一般选用气管插管全身麻醉为佳，麻醉应选择对循环抑制较轻的药物，手术同时全面监测各项相关指标，积极进行抗休克治疗。

　　【关键词】 感染性休克;麻醉处理;抗休克治疗

　　感染性休克是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征[1]。感染性休克的治疗措施首先是在明确诊断后及时手术去除原发灶[2]。但是这类患者往往多为急诊，病情危重，内环境紊乱，麻醉处理较为困难，正确的麻醉处理是取得良好预后的保证。本文对20 例感染性休克患者的麻醉处理进行回顾总结，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年12月—2009年1月期间感染性休克患者20 例，其中男12 例，女8 例;年龄38～77 岁。其中坏疽性阑尾炎5 例，坏死性胰腺炎4 例，化脓性胆管炎4 例，胃穿孔后并发感染2 例，肠穿孔后并发感染2 例，肝脓肿1 例，肠梗阻坏死1 例，嵌顿疝合并腹膜炎1 例。所有患者的病情均较严重，表现为反应迟钝、呼吸浅快、弥漫性腹膜炎、低氧血症、低血压、心动过速、电解质紊乱和酸碱失衡等，均符合感染性休克的诊断标准[1]。

　　1.2 麻醉处理方法

　　术前：入室后开放静脉补充血容量，有创监测动脉压(桡动脉或足背动脉穿刺)、中心静脉压(颈内静脉穿刺)，同时行心电图(ECG)、无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、血气分析、尿量监测;静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、咪达唑仑0.01～0.02 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行全麻诱导，快速气管插管。术中：持续泵入丙泊酚、维库溴铵、芬太尼、瑞芬太尼等维持麻醉，并根据患者生命体征调整用药量。手术全程同步抗休克，及时使用足量有效的抗生素，同时根据监测结果补充林格氏液和羟乙基淀粉以及新鲜冰冻血浆、全血或血小板。在扩容的同时，应注意CVP和尿量，以防止肺水肿的发生。充分补液的同时如平均动脉压低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，应用去甲肾上腺素100～300 μg静脉注射，可重复多次;如效果较差，可微泵输注多巴胺4～10 μg·kg-1·min-1或肾上腺素0.01～0.5 μg·kg-1·min-1和/或去甲肾上腺素0.01～0.5 μg·kg-1·min-1;根据血气分析的结果调整电解质和酸碱平衡，适量使用氯化钾和碳酸氢钠;心力衰竭时用硝酸甘油0.5～5 μg·kg-1·min-1微泵输注。在呼吸管理上如存在低氧血症，可应用呼气末正压(PEEP)治疗，以小潮气量(4～6 mL/kg以下)和最佳PEEP通气，预防肺损伤，避免肺泡过度膨胀，防止肺萎缩，降低肺内分流和改善氧合功能。如患者体温较高，可通过冰袋、冰帽、酒精擦浴、冷水冲洗等方法降温。另外，还可以适量应用地塞米松、氢化可的松等激素以增加心肌收缩力，改善微循环。术后将患者送ICU继续抗休克治疗。

　　2 结 果

　　17 例患者至手术结束时，所有监测指标明显好于术前，血压回升，心率减慢，电解质和酸碱平衡相对稳定，自主呼吸时低流量吸氧、氧饱和度达92%以上，送ICU继续抗休克治疗;3 例患者病情加重，于术后几小时死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 麻醉方式的选择

　　感染性休克手术一般选用气管插管全身麻醉，这种方式便于呼吸管理，而椎管内麻醉由于可减少静脉回流和降低外周血管阻力，常因心脏前、后负荷的骤然降低而导致难以纠正的低血压，因而属于禁忌[3]。

　　3.2 麻醉药物的选择

　　感染性休克患者麻醉应选择对循环抑制较轻的药物，如地西泮、芬太尼、维库溴胺、氯胺酮、羟丁酸钠等[4]，各种麻醉药物应采用最小的剂量达到最合适的麻醉深度。

　　3.3 术中全面监测

　　感染性休克患者病情复杂，变化较快。为了全面准确分析患者在术中病理生理的变化，应全面监测各项生理指标。常规监测指标有BP，CVP，HR，R，T，ECG，SpO2及尿量、血气分析等。根据血气分析结果调整机械通气的各项参数，积极纠正酸碱失衡、电解质紊乱以及贫血，尽可能使各项参数接近于正常生理水平，有利于患者的恢复。

　　3.4 手术同时行抗休克治疗

　　3.4.1 扩充血容量

　　大量的人体和动物实验证明积极地补充血容量是感染性休克治疗的焦点[1]。扩容以林格氏液为主，同时使用羟乙基淀粉以及新鲜冰冻血浆、全血或血小板。

　　3.4.2 控制感染

　　包括清除感染灶和使用抗生素。选择抗生素要仔细考虑可能的感染源和病原体以及抗生素的敏感性，选择针对性的抗生素，必要时应考虑联合用药。

　　3.4.3 应用血管活性药物

　　如果单纯补充血容量不能纠正血流动力学紊乱，就须使用血管活性药物来支持循环。血管活性药物使用的目的就是改善组织血流灌注，提高感染性休克患者的存活率。

　　3.4.4 纠正酸中毒和电解质失衡

　　感染性休克合并轻度代谢性酸中毒时，经适当的扩容治疗后即可恢复。而感染性休克合并重度代谢性酸中毒时，应根据血气分析结果，给5%碳酸氢钠进行调整。

　　3.4.5 应用糖皮质激素

　　应用小剂量糖皮质激素可以增强心肌收缩力，提高机体对儿茶酚胺的敏感性;可以稳定细胞膜及微循环薄膜部分的通透性，保护溶酶体膜及促进网状内皮系统功能;对肺、肾功能也有保护作用;还有特殊的抗内毒素作用等[5]。

　　【参考文献】

　　[1]黄志英.感染性休克研究进展[J].中国卫生检验杂志，2009，19(3)：709711.〖1〗

　　[2]赵文香，王连新.感染性休克患者的麻醉处理体会[J].河南诊断与治疗杂志，2002，16(1)：50.〖1〗

　　[3]李燕萍，史晓燕，曲海霞.感染性休克患者的麻醉处理体会[J].山西医药杂志，2009，38(3)：199200.〖1〗

　　[4]甘丽霞，李静，宁加娟.感染性休克手术的麻醉处理(附19 例报告)[J].医学文选，2000，19(5)：707708.〖1〗

　　[5]刘荣伟，王陆.感染性休克患者麻醉体会2 例[J].中国现代医生，2009，47(29)：117.