硬膜外麻醉后导管拔出困难2例

　　作者：孙国海

　　【关键词】 硬膜外麻醉

　　1 病历摘要

　　本人在从事麻醉工作的十余年中曾遇到硬膜外麻醉后，硬膜外导管拔出困难2例，现报告如下。

　　例1，患者，男，39岁，因脐旁切口疝在连续硬膜外麻醉下行切口疝修补术。病人取左侧卧位，经T 11～12 行正入法硬膜外穿刺，穿刺顺利。经穿刺针向头侧硬膜外腔置入导管2.5cm时遇有阻力，继续置管阻力消失，置管6cm后退出穿刺针，硬膜外腔留置导管4cm。给2%利多卡因3ml试验量后无脊麻征象，又分别追加5ml及7ml。约8min后患者诉右侧腿脚发麻，左侧较轻。15min后，手术开始，患者感觉疼痛，静脉辅助杜非合剂3ml，患者入睡，吸氧。手术顺利进行。术中常规监测心电、血氧饱和度及血压。术毕拔管，当拔出2cm时导管被卡住无法继续拔出，置患者于穿刺时的体位仍无法拔出，在穿刺部位注入3ml局麻药后拔管也无法拔出，于是重新消毒处理穿刺部位后，病人带硬膜外导管先回病房。术后5h再试拔管仍未成功。术后第一天、第二天也曾多次反复拔管，进展仍不明显。术后第三天，病人腹部伤口疼痛也明显缓解，病人取俯卧位能耐受，腹下垫一较厚的海绵垫，嘱其放松身体，轻轻地缓慢向外拔，约5min左右，突然感觉阻力消失，导管得以顺利拔出，发现距导管前端2cm处缠绕成一死结。

　　例2，男，28岁。因急性阑尾炎在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。左侧卧位选T 12 ～L 1 间隙进行硬膜外穿刺，顺利，负压明显，向头侧置管3.5cm，顺畅。固定导管。注入局麻药(2%利多卡因)后，麻醉效果满意。手术顺利进行。术毕拔管困难，恢复穿刺时的屈曲体位，管被拔细也无法拔出导管，于是带导管回病房。术后6h再行拔管仍未拔出。术后第30h再到病房拔管时，病人诉导管已于术后29h左右自行脱出，仔细检查导管距导管前端2～3cm之间有一不太明显的压痕，(查看导管时已距导管脱出约1h)估计导管被椎间关节压迫所致。此病人于术后18h已下地活动。

　　2 讨论

　　硬膜外麻醉时出现拔管困难的原因多为导管在硬膜外间隙迂曲、缠绕、打结以及导管被椎间关节压迫等，也有学者认为拔管困难可能与导管被黄韧带夹住有关。一般采取调整病人体位、局部注射局麻药等方法可得到解决。我们遇到的这2例用上述常规方法后，无效而采取了保留导管数日，间断拔管的方法。由这2例的处理我们体会是:硬膜外麻醉术后遇到拔管困难时，应缓缓用力慢拉，切忌粗暴硬拔，以免拔断导管，造成更加严重的后果。再者置入导管切莫置入过长，这在刚从事麻醉工作不久的医师当中最常见，是因担心退针时将导管一起退出。熟练硬膜外麻醉操作很关键，置管最好不要超过5cm。硬膜外导管在硬膜外腔打结的发生率尚无确切统计，而置入导管过长无疑会增加导管打结的发生率。导管一旦在硬膜外腔打结，大多都要拴住硬脊膜外腔中的结缔组织或小血管等。强行拔管势必要引起硬膜外腔内组织较大损伤或出血引起血肿，患者背部 不适或管断腔内。而缓缓用力慢拉导管和/或置留导管数日，可使腔内被拴住的组织坏死、离断并行成宽松隧道，导管可被拔出。术后导管拔出困难也可因为穿刺引起导管周围组织肿胀痉挛，椎间隙狭窄或病人过度紧张而导致。置留导管数日可缓解肿胀痉挛，如果病人可早期下床活动，脊椎进行主动活动，椎体与椎体之间的协调运动可解除对硬膜外导管的压迫而将其”挤”出。如例2。因此我们觉得硬膜外拔管困难时置留导管两三日，间断拔出，为上策，千万不要急于求成，鲁莽行事而酿恶果。

　　作者单位:056404河北省涉县天铁集团职工医院麻醉科