剖胸手术快通道麻醉临床资料分析

　　作者：周长平,吴振玲,张传豹　　作者单位：合肥心血管病医院麻醉科

　　【摘要】目的观察硬膜外麻醉阻滞复合瑞芬太尼和异丙酚用于剖胸手术快通道麻醉临床应用效果。方法选择食管癌、肺癌根治术患者200例随机分成两组，快通道组和普通组，分别记录患者术中心率、血压波动情况及拔管时间。结果 快通道组患者术中血流动力学较稳定，血压心率波动较稳定，术后90%以上患者能在20 min内苏醒并拔管。结论 该麻醉方法用于剖胸手术既能确保术中患者生命体征稳定，又能确保患者术后苏醒迅速，尽早拔管。

　　【关键词】 快通道麻醉，硬膜外阻滞，气管插管，剖胸手术

　　随着社会的发展，生活节奏的加快，人们希望手术后能尽快周转出院，选用合适的麻醉方案，可使患者在手术后能早期拔除气管导管，缩短ICU留观和住院时间。本研究观察硬膜外阻滞复合瑞芬太尼和异丙酚用于剖胸手术患者快通道麻醉临床效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行食管癌、肺癌根治术200例，平均年龄(63±15)岁;男性137例，女性63例;体质量(62±9)kg。ASA Ⅰ～Ⅱ级肺癌根治术患者屏气试验需持续20 s以上;术前肺功能检测FEV1>60%，RV/TL<50%，MVV>60%[1]。

　　1.2 方法 将200例患者随机分成快通道组(n=100)和普通组(n=100)，采用静脉联合硬膜外麻醉。术前用药：地西泮0.2 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。硬膜外T8-9穿刺置管，注入1.6%利多卡因0.1 g;全麻诱导：咪唑安定0.1 mg/kg，依托咪酯2 mg/kg，维库溴铵0.2 mg/kg，芬太尼(1～2)μg/kg 静脉推注。气管插管后，机控通气，潮气量(6～10) ml/kg，呼吸频率(12～18) bpm。麻醉诱导完成后快通道组采用持续泵入瑞芬太尼(0.05～2)μg·kg-1·min-1，普通组采用芬太尼(1～2)μg/kg 静推。其他方法同后。同时泵入异丙酚(2.0～6.0)mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼和异丙酚泵入的速度需随时根据术中患者麻醉情况进行调整。术中间隔(30～50) min给予维库溴氨每 0.1 mg/kg。间隔45 min硬膜外注入1.6%利多卡因0.1 g。术后镇痛采用曲马多100 mg静推，接一次性硬膜外镇痛泵89.4 mg罗哌卡因+吗啡3 mg+NS 100 ml。

　　1.3 术毕患者拔管指征 ①意识清醒， 呼唤有反应能睁眼，能完成指令性动作;②自主呼吸的潮气量、每分通气量均属正常范围;③咳嗽反射、吞咽反射恢复正常;④血流动力学稳定，脉搏氧饱和度脱机5～10 min，SpO2能维持在95%以上;⑤肺癌根治术患者PCO2<45 mmHg、PO2>60 mmHg、SO2>90%。

　　1.4 采集数据 监测指标记录手术开始后2 h内每30 min的收缩压、舒张压、心率，手术结束后至拔管的时间。术后随访患者48 h记录病人术后疼痛及恢复情况。

　　1.5 统计学处理 采用两独立样本率比较的χ2检验。

　　2 结果

　　快通道患者术中血流动力学相对普通组更加稳定(见表1);术后90%以上患者在20 min内苏醒拔管;全组患者均未出现严重并发症。①快通道组患者80%在15 min内拔管，普通组患者40%在15 min内拔管。对其进行两独立样本率比较的χ2检验(χ2=33.3，P<0.01)，比较两组患者手术不同时间段的收缩压、舒张压和心率的波动范围，快通道组和普通组手术期间的收缩压、舒张压和心率的波动值差异有统计学意义。

　　3 讨论

　　快通道麻醉过程中既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后意识、肌张力等的快速恢复，施行早期拔管。目前主要方法是硬膜外+气管内浅全麻，以短效阿片类药物代替长效阿片类药物，盐酸瑞芬太尼是一种新型的芬太尼类μ型阿片受体激动剂，具有独特的药代动力学特性，主要经过血液和组织中非特异性酯酶水解代谢[2]，其半衰期短，在抑制气管插管和外科手术刺激方面比芬太尼更为有效因而血流动力学更加平稳[3]，具有镇痛作用强，作用时间短，可控性好的特点，是快通道麻醉维持的首选用药。

　　术后早拔管也是快通道麻醉必不可少的部分，快通道组患者90%以上能在短时间内拔管(其他原因不主张提前拔管的患者除外)。

　　由于快通道麻醉应用短效阿片类药物，术后疼痛明显增加，术后及时有效的镇静、镇痛也是快通道麻醉的重要环节。术后疼痛、各种管道刺激是造成术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因之一，镇痛有利于患者的呼吸和咳嗽，从而减少术后肺炎和肺不张发生率;适度的镇静有利于抑制应激反应，控制心动过速和高血压，预防心肌缺血[4]。需要一种或多种方法提供有效的术后镇痛。联合硬膜外的麻醉，一方面可以减少全身麻醉药物的用量，另一方面也能更好的进行术后镇痛。

　　综上所述，术中患者各时点血压及心率波动不明显，血流动力学较稳定，且苏醒快、拔管早。说明该麻醉方法可为食管癌、肺癌手术提供一种安全、快捷、苏醒彻底的快通道麻醉。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社,2004：1514-1518.

　　[2] Feldman PL,James MK.Design synthesis and pharmacological evaluation of ultrashort to Jong-acting opioid analgesics. J Med Chem,1991,34:2202-2208.

　　[3] 高秀江,张志辉,毛瑞酚,等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响.中华麻醉学杂志,2005,25(2):149-150.

　　[4] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduce sperioperative remifentanil requirement sinasynergisticman-ner:response surfacemodeling of peroperative remifentanil propofol interactions.Anesthesiology,2003,99(10)：347.