两种神经阻滞麻醉方式在锁骨骨折内固定术52例中麻醉效果观察

　　作者：徐汉达　　作者单位：江苏省南通市通州区第六人民医院麻醉科， 南通

　　【摘要】目的：观察不同的神经阻滞麻醉行锁骨骨折内固定术时的麻醉效果。方法：将52例锁骨骨折内固定术的患者随机分成2组(n=26)：臂丛颈丛浅支联合神经阻滞麻醉组(Ⅰ组)和单纯颈丛或臂丛神经阻滞麻醉组(Ⅱ组)，观察2组在麻醉前、切皮以及骨折复位时的心电图(ECG)、非侵入性血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和2组的麻醉效果。结果：Ⅰ组的3个时间点NIBP、HR均较Ⅱ组下降;Ⅰ组的麻醉效果明显好于Ⅱ组。结论：臂丛颈丛浅支联合神经阻滞麻醉是锁骨骨折内固定术时较好的、可行的一种麻醉方法。

　　【关键词】 臂丛，颈丛浅支，麻醉，锁骨骨折，内固定

　　锁骨骨折行内固定时的麻醉往往很难取得可靠的效果，以往曾试用过用局部麻醉的方法，但麻醉效果很不理想， 常使手术不能顺利的进行;如采用单纯颈丛神经阻滞麻醉，在做近肩锁关节的手术时， 特别在骨折复位和牵拉骨膜时， 患者会诉疼痛不适;采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，在做近胸锁关节处的手术时， 患者又会有难以耐受的疼痛;采用全身麻醉，可取得较好的麻醉效果，但对患者的生理影响较大。本文用臂丛颈丛浅支联合神经阻滞麻醉对锁骨骨折内固定手术的麻醉效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择锁骨骨折需内固定术患者52例，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～65岁，体重45～80 kg ，手术时间1.5～3.5 h，随机平分为2组：臂丛颈丛浅支联合神经阻滞组(Ⅰ组)和单纯颈丛或臂丛神经阻滞组(Ⅱ组)。

　　1.2 麻醉方法

　　杜氟2~2.5 ml， 阿托品0.5 mg术前30 min肌肉注射。入手术室后，常规开放静脉通道，供氧，用科林BP-306多功能监护仪监测心电图(electrocardiogram，ECG)、非侵入性血压(noninvasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)和血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)。去枕平卧位，头偏向健侧。Ⅰ组：在前、中斜角肌之间触及肌间沟。皮肤常规消毒后，用3~4 cm的22 G穿刺针在穿刺点垂直刺进皮肤，向脚侧缓慢推进，待患者主诉手臂出现异感后，回吸无血和脑脊液即注入1%利多卡因+0.2%的左旋布比卡因15～20 ml， 5～10 min 后观察麻醉效果，效果可靠后再做颈丛浅支阻滞麻醉，胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交点即为穿刺点，用3~4 cm的22 G穿刺针向下内方向缓慢进针，当有突破感时即是穿过了颈浅筋膜，稍稍调整进针方向，回吸无血和脑脊液后即注入以上的麻醉药8~10 ml。Ⅱ组：穿刺方法和用药同Ⅰ组单纯颈浅或臂丛神经阻滞。

　　1.3 观察指标

　　观察并记录麻醉前、切皮时、骨折复位时的ECG、NIBP、HR和SpO2。注药30 min后，观察切皮时和骨折复位时的麻醉阻滞效果。优：患者安静，无痛，术中不需加用镇静镇痛药;良：手术时无痛，但牵拉骨膜和骨折复位时，患者则烦躁不安，需辅用少量镇静药;欠佳：手术区域部分有刺痛，麻醉阻滞不全，术中除辅用镇静药外，还需加用镇痛药;失败：手术区域全部刺痛，麻醉效果完全无效，需要改全身麻醉。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料用■±s表示，组间比较采用配对t检验，组间率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 2组患者麻醉过程中血流动力学的变化

　　Ⅰ组比Ⅱ组在麻醉前、切皮时、骨折复位时的HR、NIBP明显下降。

　　2.2 麻醉效果评估

　　臂丛加颈丛浅支联合神经阻滞成功率高，优于单纯臂丛神经阻滞组。

　　3 讨 论

　　锁骨骨折在行切开复位内固定术时，在切皮、剥离骨膜、骨折复位时，疼痛刺激较大，患者会出现明显的生理应激反应，表现为BP升高，HR增快，呼吸增加。因锁骨及其皮肤区域是受颈丛神经和臂丛神经的双重支配，即锁骨皮肤表面是受C3～C4神经根的颈丛神经支配，而锁骨深面的肌肉组织，受来自C5～C6神经根的臂丛神经支配。在锁骨的内侧区域受颈丛神经支配为主，外侧区域受臂丛神经支配为主，中间部位则受相互交叉支配，所以锁骨骨折切开复位内固定术时必须同时阻滞颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才会完善[1]。资料表明，单纯颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术时可有良好的锁骨上神经阻滞效果，无明显的手术切皮痛，但在分离骨折的断端、牵引复位、内固定时，患者则会出现疼痛、酸胀不适、肌肉紧张等现象，需加用镇静镇痛药物才可缓解，故单纯颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术时效果不太理想。另外单臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术，也会在锁骨内侧部分区域有疼痛不适等现象，需加用镇静镇痛药物才可缓解，效果也不太理想[2]。根据锁骨骨折区域的神经分布和临床实践证明，在锁骨骨折内固定术时采用臂丛颈丛浅支神经联合阻滞麻醉可具有以下优点：(1)可避免单一行臂丛神经、颈丛浅支神经阻滞麻醉时在切皮、牵拉骨膜、骨折复位时出现的疼痛、酸胀、肌肉紧张等现象;(2)加用左旋布比卡因可使阻滞时间延长，0.2%的左旋布比卡因阻滞时间可持续4～6 h，保证了手术的时间，还有术后镇痛的效果;(3)可减少全脊麻以及高位硬膜外阻滞的发生;(4)与全麻相比也可较大程度减少对患者全身生理机能的影响。通过以上实践证明，可以确定采用颈浅丛臂丛神经联合阻滞麻醉行锁骨骨折固定术是一种效果确切、安全可行的麻醉方法，具有在临床麻醉工作中推广应用的价值。

　　【参考文献】

　　[1] 庄收良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2003:1060-1061.

　　[2] 王淑英. 颈深筋膜下颈丛神经阻滞麻醉的初步临床应用[J]. 临床麻醉学杂志, 1996,2(3):165-167.