静脉麻醉在经内镜逆行胰胆管造影中的应用

　　作者：张月寒 张建生 刘素丽 邢国璋 王鼎鑫 　　作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院内镜诊疗科

　　【关键词】 静脉麻醉

　　经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)自上世纪80年代引入我国，因其在胰胆疾病诊断和治疗中的巨大作用，得到很快发展[1]。然而内镜操作存在的痛苦和人们对内镜普遍存在的恐惧心理使得部分患者不能接受或不能很好配合。我科与麻醉科合作在ERCP中联合应用异丙酚和咪唑安定静脉麻醉，取得较好的效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2004年3月至2006年7月在患者自愿的基础上行静脉麻醉下ERCP 74例，男45例，女29例;年龄37～84岁，平均62岁;合并冠心病3例，高血压2例。其中检查性ERCP 16例，治疗性ERCP 58例。

　　1.2 器械 器械采用Olympus TJF 240 、JF 1T30型十二指肠镜，标准造影胆管及相应治疗器械，安捷伦M3型多功能监测仪等。

　　1.3 方法 静脉麻醉及术中监测由麻醉医师来完成，体位采取左侧卧位，常规鼻导管吸氧，术前肌肉注射阿托品0.5 mg，静脉缓慢推注咪唑安定1.5～2.0 mg，继用异丙酚1～1.5 mg/kg稀释后缓慢推注，待患者睫毛反射消失、呼吸平稳后即可进镜。术中根据患者反应追加异丙酚，每次10～30 mg。术中监测血压、心率、血氧饱和度、患者的呼吸状态及反应，见表1。根据透视和摄片的要求由麻醉医师和助手改变患者体位。记录患者的清醒时间，次日询问患者的记忆及满意程度。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，不同时段比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全部病例均顺利完成操作。注药后血压(包括收缩压和舒张压)略有下降，与检查前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中保持平稳。心率无显著变化，血氧饱和度稳定。术中患者基本安静，呕吐、咳嗽、呃逆发生较少见。肠腔蠕动少大多呈扩张状态，插管较顺利。一过性呼吸暂停1例，1例鼾症患者血氧饱和度降至70%，拔镜面罩吸氧，恢复后进镜继续操作。1例于十二指肠乳头插管时血压明显下降，静脉注射麻黄素后血压稳定。ERCP插管成功率96%(71/74)，并发胰腺炎2例，出血和胆管炎各1例，并发症发生率5.4%。清醒时间(5.3±2.1) min，术后询问患者对操作均无记忆，满意度97%。

　　3 讨论

　　随着人民生活水平的提高，对内镜的舒适度要求也相应升高，目前国内ERCP通常采用安定、度冷丁，患者需要承受内镜操作带来的痛苦。异丙酚、咪唑安定等麻醉镇静药在胃镜、结肠镜中开始应用，被证明安全有效[2，3]。本组ERCP应用咪唑安定和异丙酚静脉注射麻醉全部顺利完成检查，患者术中安静，机体反应小，生命体征稳定，完全没有痛苦感觉，满意度达97%。丙泊酚是一种新型静脉全麻药，具有起效快、清除半衰期短、苏醒完全等优点，并有一定的镇痛和抗呕吐作用，同时可使血压降低、心率减慢[4]。咪唑安定是苯二氮艹卓类药物，小剂量可产生镇静、抗焦虑、催眠作用，有良好的顺行性遗忘作用，它对呼吸循环的影响较小，作用时间相对较长[5]。2者小剂量联用，达到良好的镇静、无知晓、及时苏醒的麻醉效果[2]，对呼吸循环的影响较小，本组没有出现与麻醉相关的严重并发症。贾燕等[6]提出高血压患者胃镜检查时最好辅助使用小剂量咪唑安定和异丙酚。常规内镜操作可引起不同程度的血压升高、心率加快和氧分压降低，镇静麻醉药物的应用可以提高患者的耐受性，降低应激反应，稳定内环境，对于有心血管疾患者有保护作用，本组5例高血压冠心病患者均顺利完成检查。

　　由于麻醉后俯卧位对呼吸的影响，本组体位采取左侧卧位，体位的变化没有给插管带来不便，插管成功率(96%)与文献报道一致[7]。由于麻醉药品对呼吸循环的抑制，应掌握好适应证，对于有严重心肺疾患、低血压、低血容量患者应慎用，建议鼾症患者不要采用。麻醉应由经验丰富的麻醉医师施行，备好心肺复苏设备，加强生命体征的监测和气道的管理，咪唑安定和丙泊酚稀释后应用，推注速度宜缓慢，用药量个体差异大，根据患者反应调节药量。麻醉深度以插镜时要求最高，以后可逐渐降低麻醉深度，取石、胆管扩张等刺激较强的操作时应加深麻醉。

　　【参考文献】

　　1 李文，康建省.内镜逆行胰胆管造彩临床应用与进展.河北医药，2003，25：356357.

　　2 徐灿霞，姜希望，唐五良，等.异丙酚和咪唑安定在胃镜检查中的应用研究.中华消化内镜杂志，2002，19：327330.

　　3 沈守荣，姜希望，徐灿霞，等.咪唑安定联合芬太尼/异丙酚在结肠镜检查中的应用探讨.中国内镜杂志，2003，9：79.

　　4 Johnson GW，St John Gray H. Nitrous oxide inhalation induction as an adjunct to intravenous induction of general anaesthesia with propofol for day surgery.Eur J Anaesthesiol，1997，14：295299.

　　5 Froehlich F，Schwizer W，Thorens J，et al.Conscious sedation for gastroscopy：patient tolerance and cardiorespiratory paramenters.Gas Troenterology，1995，108：697704.

　　6 贾燕，徐灿霞，沈守荣，等.小剂量咪唑安定和异丙酚在高血压病患者胃镜检查中的应用.中国内镜杂志，2003，9：1113.

　　7 孙振兴，许国铭，李兆申，等.诊断性及治疗性内镜逆行胰胆管造影的应用价值(附7238例分析).第二军医大学学报，1998，19：401403.