重度妊娠高血压综合征合并心力衰竭剖宫产麻醉体会

　　作者：董江龙,宋万军,陈聚朝,王金城　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科

　　【关键词】 高血压

　　重度妊娠高血压综合征(妊高征)合并心力衰竭是严重威胁产妇及胎儿生命安全的产科急症，迅速结束分娩可最大限度提高母婴成活率，而剖宫产成为首选方式。我院自2003年至2006年共收治重度妊高征合并心力衰竭18例患者，并成功实施剖宫产术，现就围手术期麻醉管理总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 初产妇17例，经产妇1例，年龄24～32岁。所有患者血压240～170/140～120 mm Hg，蛋白尿+～+++，双下肢水肿，且均合并不同程度的心悸、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、少尿、胸腔积液、心包积液，心率 120～150次/min，脉搏血氧饱和度80%～91%，术前均给予强心、利尿和扩血管及妊高征对症治疗。

　　1.2 麻醉处理 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，患者入室后面罩吸氧，头部垫高10～15 cm，监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度。开放上肢静脉，缓慢静脉滴注乳酸钠林格氏液，取左侧卧位经T12～L1椎间隙硬膜外穿刺，头向置管3 cm备用，平卧后患者取头高脚低位、床左倾30°，硬膜外腔注入2%利多卡因3 ml作为试验量，未见腰麻现象发生后，给予0.5%罗哌卡因10 ml。术中密切监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度及中心静脉压，各种血管活性药物抽好备用。麻醉平面满意后开始手术，术中根据病情需要给予硝酸甘油、速尿、西地兰等药物，根据中心静脉压调解输液量和输液速度。

　　2 结果

　　所有患者均成功完成剖宫产手术，术中产妇血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度变化较平稳，中心静脉压维持在8～14 cm H2O，术中无1例发生急性左心衰和肺水肿，术中尿量100～500 ml,新生儿1 min和5 min Apgar评分均为8～10分。

　　3 讨论

　　妊高征是妊娠期所特有的疾病，发生率为9.4%，其临床表现为：高血压、蛋白尿、浮肿、严重时出现抽搐、昏迷、心力衰竭等并发症[1]。本研究中所有产妇均存在程度不同的高血压、蛋白尿、浮肿、低蛋白等症状，再加上妊娠晚期产妇循环血容量增加，心率增快，心搏量增加，心脏负担明显加重，因此诱发了心力衰竭，其严重威胁母婴生命安全。剖宫产可在短时间内结束分娩，减少因长时间宫缩引起的血流动力学改变。

　　妊高征合并心力衰竭患者施行手术风险极大，围手术期麻醉处理应从以下几个方面入手:(1)术前应积极处理妊高征，纠正心力衰竭，包括吸氧、镇静、解痉、降压、强心、利尿等。吸氧可提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加氧的传输能力，改善组织和胎儿的缺氧状态。安定有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。硫酸镁能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，松弛骨骼肌，可有效预防子痫发作，且硫酸镁可使血管内皮合成磷酸葡萄糖异构酶(PGI)增多，血管扩张，解除痉挛，降低血压。硝酸甘油扩张周围血管，降低中心静脉压，减轻心脏前负荷，有利于控制心力衰竭。西地兰可增强心肌收缩力，使心排血量增加，有利于静脉回流，同时可减慢因心排血量低而引起的代偿性心率增快，使心肌耗氧量降低。速尿则能扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻后负荷，并通过强大的利尿作用迅速降低血容量，减少回心血量，从而迅速解除肺水肿。(2)硬膜外麻醉止痛效果可靠，而且对胎儿呼吸、循环无明显抑制，同时由于阻滞区域的血管扩张作用，既可使回心血量减少，降低心脏前负荷，又可通过减轻心脏后负荷，使心搏输出量增加，可有效改善患者的心衰症状，是该类患者剖宫产术首选的麻醉方法[2]。另外，由于此类患者不能平卧，在穿刺过程中头部垫高10～15 cm，以减少肺部血容量，减轻心力衰竭、肺水肿的症状。术中为避免发生仰卧位低血压综合征，在胎儿取出前使手术台左倾30度，以减轻子宫对下腔静脉的压迫。由于妊娠期硬膜外间隙静脉丛扩张，硬膜外腔容积减少，应严格控制局麻药的浓度和用量。麻醉平面控制在T8以下较为安全，平面过高可引起呼吸、循环的抑制，从而加重心力衰竭。麻醉药物应选取心脏毒性最小的药物，我科选取了0.5%罗哌卡因。(3)术中输液要适量，应根据血压、中心静脉压和尿量的变化及时调整，既要纠正由于麻醉及术中出血引起的血压降低，又要避免因输液过多而加重心脏负担。(4)术后应给予有效的镇痛治疗，如患者自控镇痛等，以减轻疼痛引起的应激反应，并继续进行综合治疗，以利于患者的康复。

　　【参考文献】

　　1 乐杰主编.妇产科学.第4版.北京:人民卫生出版社,1998.113121.

　　2 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.808809.