异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤夹闭术中的应用

　　作者：宋闯,杨希革,赵恒兰,麻海春,王春喜　　作者单位：吉林大学第一医院，吉林 长春

　　【摘要】目的：观察异丙酚复合瑞芬太尼在颅内动脉瘤夹闭术中进行控制性降压时对血流动力学的影响。方法：选择ASAⅡ-Ⅲ级择期行颅内动脉瘤夹闭术的患者30例，随机分为I组(异丙酚组)和II组(异氟醚组)，在夹闭动脉瘤期间施行控制性降压，分别记录剥离动脉瘤前3min、降压后5min、夹闭动脉瘤即刻、停止降压后5min及停止降压后15min各个时间的循环指标的变化。结果：停止降压后5min，两组MAP相比差异有显著性，停止降压后15min，两组MAP均回升但两组相比差异有显著性。结论：异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压与异氟醚复合瑞芬太尼相比血压回复较快，对血流动力学影响较小，更适合用于颅内动脉瘤夹闭手术。

　　【关键词】 异丙酚;异氟醚;颅内动脉瘤;控制性降压

　　随着神经外科显微技术的迅速发展，颅内动脉瘤夹闭术的数量日益增多，由于术中存在动脉瘤破裂的危险，因此对麻醉者有较高的要求，既要保证患者生命体征平稳，又要保证手术顺利进行，术中施行控制性降压是满足要求的重要措施。本文旨在探讨异丙酚复合瑞芬太尼控制性降压对患者血流动力学的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择ASA II-III级择期行颅内动脉瘤夹闭术的患者30例，男17例，女13例，年龄30～55岁，其中前交通动脉瘤13例，后交通动脉瘤9例，基底动脉瘤8例。术前检查无心肺疾病史，肝肾功能正常，无其它神经精神疾病及非神经系统肿瘤病史。随机分为I组(异丙酚组)和II组(异氟醚组)。

　　1.2 麻醉方法 ：患者术前肌注阿托品0.05mg，鲁米那0.1g，入室后监测无创动脉血压、心电图和脉搏血氧饱和度。于咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg维库溴铵0.08～0.1mg/kg麻醉诱导后，行气管内插管，双肺听诊后固定导管位置连接麻醉呼吸机行机械控制呼吸。麻醉呼吸机参数设定如下：吸入气氧浓度为2L/min，潮气量为8-10ml/kg,呼吸频率为12～14次/min，吸：呼=1：2。然后桡动脉穿刺进行有创动脉压监测。术中Ⅰ组持续泵入异丙酚6～8mg/(kg•h)和瑞芬太尼0.25mg/(kg•min)维持麻醉;Ⅱ组吸入异氟醚和持续泵入瑞芬太尼0.25ug/kg/min维持麻醉，术中维库溴铵每40～60min给予首剂量的一半。术中以10ml/kg的速度输入胶体液和晶体液，其比例为1∶2。

　　1.3 监测方法 ：从剥离动脉瘤到夹闭动脉瘤后施行控制性降压，Ⅰ组增大异丙酚的剂量至8～10mg/kg，Ⅱ组增大异氟醚的吸入浓度行控制性降压。降压幅度与诱导前比较，平均动脉压下降幅度为30%～40%。分别在剥离动脉瘤前3min(T0)、控制性降压后5min(T1)、控制性降压15min(T2)、停止降压后5min(T3)和停止降压后15min(T4)记录平均动脉压(MAP)和心率(HR)。

　　1.4 统计学处理:采用SPSS11.5统计软件进行分析。计量资料以均数土标准差表示。组内比较采用方差分析，组间采用配对检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　　　控制性降压期间血流动力学变化情况：两组患者MAP及HR在T0时比较差异无统计学意义。T3和T4时点，两组患者MAP及HR均有不同程度的回升，组间比较差异有显著性，结果见表2。表1 两组患者一般情况的比较注： 组间比较P>0.05表2 降压期间血流动力学变化注：组间比较①P<0.05

　　3 讨论

　　颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。实行颅内动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的最理想的方法。术中极可能发生动脉瘤破裂而危及患者生命，因此术中实行控制性降压与手术成功有着密切的关系。

　　临床上应用降压药物与技术方法施行控制性降压，既能减少出血，又能保证重要脏器的血液灌注，停止降压后血压迅速回复到正常水平，不产生永久性器官损害。控制性降压的理想药物应具备以下优点：容易使用，有剂量依赖性的效应，可控性好，消除快及对生命器官的血流量影响小[1]。虽然目前尚无理想药物，但许多麻醉药物已经成功用于控制性降压。

　　吸入性麻醉药异氟醚可以扩张动脉，降低外周血管阻力，降低血压，同时还能抑制心血管中枢的压力感受反射的敏感性，从而降低血压[2]。异氟醚还可以减低脑氧耗，保护脑组织，因此适用于颅脑手术。异丙酚是一种起效快、消除快的新型静脉麻醉药，其用于维持麻醉时引起血压下降的机制可能有以下两个方面：第一，异丙酚对交感神经节细胞钠通道电流有明显的抑制作用，并且呈浓度依赖性，从而抑制周围血管神经末梢释放交感神经递质，降低儿茶酚胺的血浆浓度[3]，引起血管平滑肌对外源性和内源性儿茶酚胺的反应性降低，从而引起血压下降;第二，异丙酚具有兴奋迷走神经的作用，并且可以抑制心肌细胞，引起心肌收缩力减弱，心率降低，心输出量减少，引起血压下降。瑞芬太尼是一种新型的u阿片受体激动剂，起效时间快，半衰期短，应用负荷剂量和维持剂量有降低血压的作用，其降压机制可能包括三方面：①抑制中枢神经系统，抑制应激时儿茶酚胺的释放;②直接作用于血管平滑肌，其既促进大鼠离体胸主动脉平滑肌细胞释放NO和PGI2，又抑制平滑肌细胞的钙通道[4];③激活血管平滑肌细胞的钾通道，促进钾离子外流，使细胞膜复极化，同时关闭电压依赖性钙通道。阻止钙离子内流，从而降低血管平滑肌的紧张性[5]。

　　本实验结果显示，实行控制性降压后5min，两组MAP明显降低，并且接近降压的目标值;停止降压后5min，两组MAP有不同程度的回升，尤其I组MAP上升更为显著(P<0.05);停止降压后15min，I组MAP基本回复到降压前的水平，两组相比差异有统计学意义(P<0.05);I组药物剂量减少到维持剂量后，血压回升较迅速，在11±3min恢复到降压前的水平，Ⅱ组停止降压后血压上升缓慢，约16±3min恢复到降压前的水平。

　　【参考文献】

　　[1] 曾因明.现代麻醉学[M].第3版,北京:人民卫生出版社，2004：15.

　　[2] 马 宇, 邓小明. 脊柱矫形术患者控制性降压时异氟醚对压力感受反射敏感性的影响[J].中华麻醉学杂志, 2005,25(8):569.

　　[3] 郑吉健, 庄心良. 异丙酚对交感神经元钠通道电流的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2000,20(7):426.

　　[4] Unlugenc H, Itegin M. Remifentanil produces vasorelation in islated rat thoracic aorta strips[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47: 65.

　　[5] 林鹏焘, 廖大清. 瑞芬太尼对小肠细膜小动脉平滑肌细胞钙激活钾电流的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2006,26(6):509.