腰麻硬膜外联合麻醉在老年子宫切除手术的应用

　　作者：马林海,童鲁莎,廉忠江　　作者单位：吉林大学前卫校区医院，吉林 长春 130021

　   【关键词】 老年;腰麻硬膜外联合麻醉;子宫切除术

　　对于老年病人施行子宫切除手术，单次腰麻因为阻滞平面较难于控制，老年人心血管调节功能差，易于发生严重的血压波动，不宜采用。连续硬膜外麻醉(CEA)是一种不完全的阻滞，多数情况需要辅助静脉用药，易导致呼吸循环抑制。因此麻醉方法的实施直接关系到手术的顺利进行与病人的预后。本文对老年子宫切除术病人应用腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)并与传统的CEA进行对比，旨在探讨CSEA的安全性和可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行子宫切除手术的≥60岁病人40例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄60～69岁。随机分成CSEA组和CEA组，每组20例。两组术前合并冠心病4例，高血压6例，慢性气管炎2例，肺心病2例。对合并症给予适当治疗。术前血尿常规及生化检查均在正常范围。

　　1.2 麻醉方法 所有患者均不使用术前药。入手术室后开放静脉通路。用美国AgilentM1205A全功能监护仪，监测Bp、HR、ECG、SpO2，30 min内输入复方氯化钠注射液300～500 ml。CSEA组穿刺点为L23椎间隙，先缓慢注入0.75%布比卡因1.5～1.8 ml行腰麻。然后向头端置入硬膜外导管3 cm，10 min后测试麻醉平面，不足者硬膜外腔给予2%利多卡因2～3 ml试验量，然后酌情追加药物。CEA组穿刺点为L23椎间隙，向上置管3 cm，硬膜外用药为2%利多卡因4 ml，5 min后测试麻醉平面后，根据患者麻醉平面及反应情况追加用量。所有患者麻醉期间常规面罩吸氧6 L/min。收缩压低于基础值30%为低血压。静脉注射麻黄碱10～15 mg。心率缓慢低于50次/min以下时，静脉注射阿托品0.4 mg，同时根据心功能情况适当加快输液速度。

　　1.3 观察指标 麻醉诱导时间：由椎管内注药到切皮的时间。手术时间：由切皮到缝完皮肤的时间。硬膜外局麻药用量;硬膜外追加局麻药的量。麻醉效果：优，为患者无痛无不适，肌肉松弛，手术顺利完成;良，患者有轻微不适，需要辅助用药完成手术;差，术中有明显牵拉痛，腹肌紧张，需改全麻完成手术。术中不良反应;低血压和心功过缓的发生率。术后神经系统并发症，头痛腰痛和下肢放射痛发生率。

　　1.4 统计学分析 计量数据用x±s表示，麻醉诱导时间、手术所需时间、硬膜外用药量均用U检验处理，麻醉效果用卡方检验。

　　2 结 果

　　两组患者的年龄、性别、体重、术前合并症发生率等一般情况比较差异无显著性。CSEA组与CEA组比诱导时间短，手术时间短，硬膜外局麻用量少。麻醉效果优良者占多数，而术中不良反应，血压下降心功过缓两组间差异无显著意义。术后均无神经系统并发症发生。CSEA组与CEA组相比有明显优点(P<0.05)。诱导时间、手术时间、硬膜外局麻药用量的比较.两组麻醉效果及术中不良反应.

　　3 讨 论

　　由于老年人全身性生理功能减退，加之常合并慢性心肺疾病，导致对手术及麻醉的承受能力降低，术后并发症增加。过去认为硬膜外麻醉对循环的影响比腰麻轻，所以老年患者实施子宫切除术多选用CEA。CEA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败率高〔1〕。而术中镇痛不全将会对老年病人，特别是合并高血压、冠心病、肺心病病人的血液动力学影响很大，同时使CEA中镇痛镇静药物的使用率及剂量明显高于CSEA，很容易引起心血管意外及呼吸抑制，给术中麻醉管理带来很大困难。因此，尽可能选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确切的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳麻醉效果，对于老年人的麻醉尤为重要〔2〕。CSEA麻醉用药量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师的负担〔3〕。采用细腰穿针也降低了术后头痛并发症的发生率〔4〕。CSEA以其操作简单，麻醉效果快且确切，术后便于硬膜外镇痛而渐渐被广泛使用，尤其是在下腹部及盆腔手术中较为适用〔5〕。

　　由于老年人生理机能减退，对心血管调节能力下降，腰麻后低血压是人们对老年患者应用腰麻的主要顾虑。但本组观察病例中，两组血液动力学基本稳定，相比差异无显著意义。我们认为CSEA要严格控制麻药药量和注药速度，特别要注意根据患者年龄和一般情况调整用药量，严格控制麻醉平面不可过高，一般不超过T8。如果麻醉平面或深度不够，可随时通过硬膜外腔追加局麻药，增加麻醉平面和深度，因为腰麻药用量过大，也可诱发循环波动，这也是可能过去单纯腰麻循环不稳定的原因。同时两组麻醉起效时间明显不同，CSEA组快于CEA组麻醉效率明显提高。两组麻醉效果方面亦有明显差异，其中CSEA组20例患者均阻滞完善效果满意，而CEA组有3例出现麻醉阻滞不全，需要静脉辅助其他药物或改全麻才能完成手术，增加了术中的危险性。由于CSEA具有起效快，阻滞完善和广泛等特点，因此，骶神经阻滞较为满意，宫颈牵拉反应小，这与CEA相比具有明显的优越性。

　　【参考文献】

　　1 谢 荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告〔J〕.中华麻醉学杂志，1991;11：32931.

　　2 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学〔M〕.北京：科学出版社，1996：522.

　　3 庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：14534.

　　4 顾正锋，胡毅平，王桂龙.腰硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2005;21：209.

　　5 郑恒兴，计根林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术后应用〔J〕.中华麻醉学杂志，1999;19：122.