氟马西尼对老年人全麻术后催醒的呼吸及认知功能的影响
发表时间：2011-11-15 浏览次数：618次
作者：王丽萍,左舒婷,段立波 作者单位：吉林大学第二医院麻醉科，吉林 长春 130041
【关键词】 氟马西尼;咪唑安定;全身麻醉;催醒;老年人;呼吸功能
手术后全麻病人的迅速清醒，尤其是老年病人非常重要，关系到病人的生命安全，氟马西尼是目前临床上苯二氮艹卓类药物惟一的拮抗药。本文对21例高龄全麻手术的病人采取了氟马西尼催醒，使病人及早清醒，提高了安全系数，从而为指导临床用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 择期上腹部手术病人38例，男32例，女6例。ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～89〔平均(74±10.8)〕岁。体重51～81 kg，术前无明显的心、肝、肺疾病，随即分成两组，观察组21例，对照组17例。
1.2 麻醉方法 全部病人均行快诱导气管内插管全凭静脉全麻。诱导采用静注咪唑安定 (力月西，恩华药业集团生产)0.15 mg/kg,芬太尼4 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，万可松0.07～0.15 mg/kg诱导插管后接麻醉机控制呼吸。手术结束时，停注各种药物，同时观察组静注氟马西尼0.25～0.5 mg，1 min后可追加氟马西尼0.25～0.5 mg，总量不超过1 mg，待病人清醒。对照组则在术毕静脉注射生理盐水5 ml。
1.3 观察指标 观察并记录两组病人麻醉时间、清醒时间、拔管时间、拔管后的镇静状态、呼吸功能及认知功能，同时检测生命体征，平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(F)和血氧饱和度(SpO2)。镇静状态：采用改良Glasgow昏迷量表(Modified Glasgow coma scale，MGCS)〔1〕作为评判指标。指标最低值为4 min，即深昏迷;最高值为20 min，完全清醒。
1.4 术前T0测定基础值，给予氟马西尼后15 min(T1)、30 min(T2)、2 h(T3)测定认知功能 所有测试均由同一测试者进行。①汉字旋转测验(空间表象效率)〔2〕：汉字0°、90°、180°旋转正反各1次，每次2分，270°正反各1次，每次4分，共20分，空间表象效率为总分除以总时间(s)。②单词再记忆测试〔3〕：让患者念5个单词，2 min后，要求回忆出这5个单词，能正确回忆的单词记2分。③简单计算能力(思维效率)：1位或2位数加减法。思维效率为总分数除以总时间(s)。④图片再认：先让患者看5张图片，再混入5张未看过的图片，让患者从10张图片中挑选出看过的图片，每张图片记2分。结果采用重复测量设计的方差分析。
1.5 统计学处理 所有数据资料采用x±s表示，组间比较采用χ2、t检验。
2 结果
治疗组在手术结束后5 min催醒率为71.4%(15/21)，15 min催醒率为95.2%(20/21)。对照组手术结束后神志恢复非常缓慢，5 min催醒率为11.8%(2/17)，15 min催醒率为(7/17)41.2%，两组比较有显著性差异(P<0.01)。拔管时间观察组明显短于对照组(P<0.01)。拮抗15 min后的呼吸功能观察组明显好于对照组。
与术前比较：1)P<0.05;与对照组比较：2)P<0.05，3)P<0.05
3 讨论
苯二氮艹卓类药物咪唑安定与异丙酚等合用在全麻诱导及维持中具有诱导迅速、平稳、副作用少的优点。这样减少了丙泊酚等其他麻醉药的用量。而咪唑安定有特异性的拮抗剂氟马西尼。氟马西尼对苯二氮艹卓受体有很强的亲和力，作用于γ氨基丁酸(GABA)受体、苯二氮艹卓(BDZ)受体，通过对受体的竞争，拮抗咪唑安定的中枢作用，使病人尽快苏醒从而提高全麻手术的安全性。 由于老年病人新陈代谢缓慢，经肝肾代谢排泄的药物时间相对较长。手术结束时麻醉药物作用尚未完全清除。通过氟马西尼催醒，明显缩短了患者的清醒时间和拔管时间。且病人安静合作无明显的不良反应。对循环无明显的影响，明显改善了呼吸功能，效果确切，值得临床应用。
术后认知功能的下降与突触功能障碍和突触功能的丢失有关，许多麻醉药都可以作用于离子通道(K+、Na+、Ca+)和神经递质受体如烟碱型乙酰胆碱、5HT3、GABA、甘氨酸和谷氨酸等受体而影响认知功能。因BDZs消除显性记忆，影响工作记忆及回忆记忆的过程，麻醉以后所有患者答题速度明显减慢，正确数减少。空间记忆能力和单词记忆能力下降特别明显，患者的注意力降低。表明认知功能和精神运动功能明显降低，所有认知功能直到麻醉后24 h才完全恢复。两组患者麻醉方式相同，氟马西尼组患者清醒更快，表明氟马西尼能促进病人的苏醒。T1、T2、T3时，氟马西尼组各项认知功能均优于对照组。
本研究中病人清醒的快是由于氟马西尼作用于GABA受体、BDZ受体，在行为学上能部分或全部逆转苯二氮艹卓类药物所致的遗忘作用和精神运动损害，改善BDZs所致的认知功能损害〔4〕，促进了认知功能的恢复，提高麻醉后恢复质量，使呼吸循环功能更平稳。
由于老年人呼吸系统退行性变，生理上即存在潜在的低氧血症，再加上手术伤口的刺激及全麻药的作用不能有效的呼吸，咳出气道分泌物，加之老年人代偿能力减退，免疫功能下降，术后肺部并发症发生率明显增高〔5，6〕。氟马西尼使病人清醒的彻底，表现为安静合作，可以深大呼吸，咳嗽，咳痰，从而有利于肺功能的恢复，减少肺部并发症。但需要注意的是，单次注射氟马西尼可出现镇静效应，可能与氟马西尼在体内排泄迅速，消除半衰期(60 min)，持续作用时间短(<90 min)有关〔7〕。因此应加强术后监护，以免发生意外。但本组观察病例中无1例出现再镇静现象。
合适的麻醉方法和药物，即用咪唑安定和丙泊酚全身麻醉后早期静脉注射氟马西尼0.5～1 mg，可以迅速安全的解除咪唑安定引起的中枢性镇静作用，使老年病人术后短时间内平稳彻底清醒，改善咪唑安定所导致的认知功能障碍，积极配合医生呼吸，咳痰，从而使呼吸循环功能更平稳，有利于病人的早日康复。
【参考文献】
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