基层医院腹腔镜手术的麻醉选择

　　作者：李海芳,于海芳　　作者单位：1.青岛市第三人民医院麻醉科，山东青岛266041;2.青岛市海慈医院麻醉科，山东青岛266030

　　【关键词】 腹腔镜;麻醉方式;人工气腹

　　随着腹腔镜下手术范围的日益扩大，对麻醉的要求也越来越高，但在基层医院，由于患者经济状况参差不齐，对麻醉的期望值也各不相同，加上麻醉设备和专业水平影响，正确麻醉选择尤为重要。本文结合笔者临床经验，对基层医院腹腔镜手术的麻醉选择分析如下。

　　1 人工气腹下人体的生理变化特点及相应预防措施

　　1.1 人工气腹对呼吸功能的影响 目前临床多选用CO2施行人工气腹。上腹部手术气腹压需达1.33～1.99 kPa，下腹部手术需达2.66～5.32 kPa。腹内压升高可致膈肌上抬从而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，呼气末CO2分压(PETCO2)和动脉血CO2分压(Pa-CO2)明显升高，BE及pH降低，肺泡气和动脉血CO2分压差(PA-aDCO2)增加，这就提示CO2气腹后可出现高CO2血症和碳酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，使呼吸无效腔增大也是主要原因之一，上述变化于头低位时可更显著。综上所述，人工气腹后，腹式呼吸潮气量下降，胸式呼吸潮气量在总潮气量中所占比例增加，这些均说明人工气腹可导致腹部呼吸运动受限，导致患者潮气量下降。因此，术中应严密呼吸功能监测，必须常规监测患者脉搏血氧饱和度(SpO2)，有条件的要监测呼气末CO2浓度(PETCO2)。

　　1.2 人工气腹对心血管系统的影响 人工气腹后，由于腹部压力增加，下腔静脉受压致回心血量减少，心排血量减少可致血压下降，气腹后膈肌上抬可致肺血管阻力增加引起肺内分流增加，也可引起血压下降。CO2吸收入血可致总外周阻力增加，通气血流比值(V/Q)失调，因而可增加心肺负荷。气腹压和麻醉以及术中体位的变化对血流动力学的影响，于心功能正常者尚能耐受，但对心血管功能已有损害者将有发生失代偿的可能。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧及反应性交感神经刺激可导致心律失常发生的可能性明显增加。因此术中应严密监测患者心血管功能，常规监测患者脉搏血氧饱合度(SpO2)、ECG、无创血压(NIBP)等。

　　1.3 人工气腹的其他意外和并发症 气胸发生多与手术损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例。但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机制目前尚不清楚，故术中应严密监测患者呼吸指标的变化，已如前述，发现异常立即处理。皮下气肿最可能的原因是充气针经过皮下组织的过程中CO2进入皮下组织所致，另外气腹压力过高也是一重要原因。术中发现异常时，应与气胸相鉴别，综合患者生命体征，及时做出正确判断。另外腹内压增高可引起呕吐、反流所致误吸的可能性增加。因此，要求术前必须严格禁食，必要时术前应用抗酸药和H2受体阻断药以提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。

　　2 麻醉选择[1]

　　麻醉选择以保证充分无疼、有效肌松，并能解除人工气腹不适，避免CO2气腹性生理变化以保证患者最大安全性为原则。对腹腔镜手术麻醉，多数学者推荐气管内插管全身麻醉。主要目的在于控制呼吸能减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧和，避免出现高CO2血症，并能避免术中患者出现误吸造成的严重后果。但在我们基层医院，患者的经济状况差别较大，许多患者往往要求临床医生能最大限度地降低其住院费用。硬膜外麻醉与气管内插管全身麻醉相比是一种较为经济的麻醉方法，但其选择一定要在保证患者安全性的前提下，否则将铸成大错。根据我院麻醉经验，全部符合下列情况者可以慎重选择硬膜外麻醉：(1)患者心肺功能状况良好，美国麻醉协会SAS分级Ⅰ～Ⅱ级者;(2)短小手术，气腹时间最好不超过1 h者;(3)对全身影响小的疾病，如阑尾切除术、卵巢囊肿摘除术、精索静脉高位结扎术等。需要强调的是，对于一些老年患者，心肺功能状况欠佳，全身状况较差，手术较为复杂，气腹时间超过2 h者，临床医生一定要坚持原则，以保证患者安全为前提，毫不犹豫地选择气管内插管全身麻醉。

　　【参考文献】

　　[1] 徐明清.丙泊酚复合腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19(5)：363.