高原地区硬腰联合阻滞麻醉在妇科手术中的应用

　　作者：安胜　　作者单位：解放军第41医院麻醉科，西藏 山南 856000

　　【关键词】 高原;妇科手术;联合麻醉

　　我院自2004年1月至2008年4月行子宫全切(次全切)手术中采用硬腰联合阻滞麻醉，其效果明显优于采用连续硬膜外阻滞麻醉的麻醉效果，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASA(Ⅰ～Ⅱ)级的择期子宫全切(次全切)术56例，年龄为45～70岁，体重40～65公斤。随机分为两组。硬膜外组30例，硬腰联合阻滞麻醉26例。

　　1.2 方法 术前30分钟均留置导尿，肌注阿托品0.5mg和注射用苯巴比妥钠0.1g。入室后常规输液、吸氧，取侧卧位定位消毒。硬膜外组用18号硬膜外穿刺针于L1～L2椎间隙穿插，成功后，置入硬膜外导管3.0cm～3.5cm，常规注入1.8%～2.0%盐酸利多卡因10～18ml。联合组用联合穿插针于L2～3椎间隙穿插，硬膜外穿刺成功后置入针内腰麻针进行腰麻穿刺，穿刺成功后注入0.75%布比卡因1.0～1.2ml加5%葡萄糖注射液1.3～1.5ml的混合液共计2.5ml。根据患者的体重、身高及全身情况增减，以0.3ml/s～0.5ml/s的速度注入完毕后拔出腰麻穿插针，由硬膜外穿插针置入硬膜外导管3.0cm～3.5cm，腰麻注药5分钟后由硬膜外导管注入1.8%～2.0%盐酸利多卡因3ml为实验量，5分钟后根据监测和手术情况，追加1.8%～2.0%利多卡因5～15ml，直至手术结束。术中全程用美国生产的NPB4000型多功能心电监护仪监测血压、心电图、脉搏、氧饱和度。

　　2 结果

　　联合组与硬膜外组相比，起效药量和总药量均少，注药到麻醉平面满足手术时间短，阻滞完全率高，两组相比术中血压均有不同程度的下降，尤其联合组血压波动较大，通过加快输液速度等处理后均恢复正常;两组相比术中心电图、脉搏氧饱和度无明显差异;术毕两组均给予硬膜外术后镇痛;术后随访，两组均未发生头痛、恶心及其他并发症。

　　3 讨论

　　3.1 为了便于盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学的影响，注意预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤[1]。妇科手术以中老年妇女为多，病员常并存高血压，心脏病、冠心病、慢支炎等疾病，或继发贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，麻醉前应予治疗和纠正[1]。长期以来，子宫全切(次全切)术的麻醉国内大部分以连续硬膜外为主，有一点穿刺法和两点穿刺法[1]。连续硬膜外麻醉用药量大，肌松满意率低，我科将部分病例采用硬腰联合麻醉，取得满意效果。由于蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊神经根及脊髓[2]，比硬膜外腔局麻药要通过扩散、渗透等作用才能阻滞神经根快，因此该方法诱导起效时间短(约4～6分钟)，用药量少，阻滞完善、肌松明显。腰麻药我们选用0.75%布比卡因1.0～1.2ml加5%葡萄糖1.3～1.5ml共计2.5ml的重比重液，可使骶尾神经被充分阻滞，消除盆腔脏器牵拉痛，克服了单点硬膜外麻醉阻滞不完善的缺点[3];由于应用较细针内腰麻针进行穿插，加之腰麻用药量少，明显减少了头痛等腰麻术后并发症，本组患者没有并发症。因此，我们认为联合麻醉可作为子宫全切(次全切)术的麻醉方法之一。

　　3.2 我院地处海拔3650m的山南地区，大气压为65.2kPa，氧分压为海平面的64.2%，患者均有不同程度的低氧血症，机体为适应低气压、低氧分压这种特定环境，血液成分代偿性的增高，血液的粘滞性增加，流速减低，导致微循环血流降低，加重了组织对氧的摄取和利用;因此，应强调及时、充分供氧以确保肺泡有效通气。本组患者入手术室后即常规吸氧，约1/8患者间断面罩加压给氧，使脉搏氧饱和度始终保持在96%以上。

　　3.3 联合麻醉由于兼有硬膜外和腰麻的双重操作，应由有一定技术的医师操作。术中血压有一定下降，经积极处理后都基本恢复，本组有3例血压下降达20%，经过给予麻黄碱10～20mg后很快恢复。因此，麻醉前应建立静脉通道，预先补充血容量，减少联合麻醉中腰麻对血液动力学指标的影响。术中应密切监测，及时处理，确保手术安全和提高麻醉质量。

　　【参考文献】

　　[1] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.796.

　　[2] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.626.

　　[3] 刘宗民，贾文娟.丁卡因在脊麻-硬膜外联合麻醉中的应用[J].中华麻醉学杂志，1999，19(1)：11.