支撑喉镜声带手术中顺式阿曲库铵的应用

　　作者：江鹤群,吴晓智,陈国忠　　作者单位：南京军区福州总医院麻醉科，福建 福州 350025

　　【关键词】 全身麻醉; 顺式阿曲库铵; 支撑喉镜

　　1临床资料择期行支撑喉镜下声带手术患者60(男38,女22)例, 年龄20～70岁,体质量52～78 kg. 按美国麻醉协会分级标准Ⅰ～Ⅱ级，均无肝、肾功能异常和神经肌肉疾病. 患者随机分为2组，每组30例. 入室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)和脉搏血氧饱和度(SPO2)、鼻咽部温度(Tna). 采用丙泊酚效应室靶浓度3 mg/L行靶控输注诱导，同时辅以芬太尼3 μg/kg，待患者意识消失后，一组静注顺式阿曲库铵(Cis)0.1 mg/kg(C组)，另一组静注阿曲库铵(Atr)0.5 mg/kg(A组). 肌松监测：用Biometer加速度仪进行“四个成串”刺激刺激前臂尺神经，记录拇内收肌的加速度变化. 用Cooper法将气管插管条件分为优、良、中、差4个等级. 两组肌松达最大作用时行气管插管，导管直径6.0～6.5 mm. 麻醉维持：运用脑电双频谱指数(BIS)监测，根据NBP，HR及BIS值调节瑞芬太尼和丙泊酚靶浓度，维持BIS值在45～55. 术毕T1恢复10%给予新斯的明0.05 mg/kg，待T4∶T1≥0.90、意识恢复，拔除气管导管，待其清醒，能完成指令动作后出室. 记录两组肌松药的起效时间、T1恢复10%时间、肌松恢复时间(T4∶T1≥0.90)，气管插管条件、体温、术中血pH值、手术时间、麻醉时间(从诱导至出室)、全麻药用量. 结果：两组患者的年龄、体质量、插管条件(优良率为100%)、术中体温、血pH值、全麻药用量、手术时间及麻醉时间均无显著差异，等效剂量(2倍ED95)下， T1恢复时间在24 min左右，肌松完全恢复时间在29 min左右，亦无显著差异，仅C组的起效时间较A组慢2.6 min. 两组术后随访均无麻醉并发症发生.

　　2讨论支撑喉镜下声带手术耗时短，刺激强，且要求足够的麻醉深度和良好的肌松，术毕苏醒快且彻底. 因此，寻找理想的麻醉方法和药物至关重要. 既往琥珀酰胆碱被认为是支撑喉镜下声带手术理想的肌松药，但其作用时间过短，兼有术后肌痛、高钾血症、结性心律失常等不良反应，限制了其运用. 中时效非去极化肌松药Atr和Cis，因其独特的药理和药代方式，不受年龄、病种的限制，越来越受到临床的关注.

　　我们对比观察等效剂量(2×ED95)的Cis和Atr在支撑喉镜下声带手术中的运用，Cis起效时间较Atr约慢2.6 min，但插管条件优良率达100%，手术医师支撑喉镜置入时亦能达到满意的肌松效果. 两组T1恢复基础值10%所需时间约24 min，经历麻醉诱导、手术操作，在手术结束停用静脉全麻药5～10 min后，T1基本恢复基础值的10%，给予新斯的明拮抗，在5～8 min内肌松完全恢复(T4∶T1≥0.90)，清醒拔管后安全返回病房，两组的麻醉时间均在40 min左右.

　　Cis是Atr10种同分异构体之一，是一种强效、中时效非去极化肌松药，其ED95为0.05 mg/kg，效能是Atr的3～5倍[1]，以霍夫曼代谢(77%)为主，不直接被血浆非特异酯酶水解，其霍夫曼降解占总清除率的比例高于Atr,对肝肾等脏器的依赖性更小[2]，杭燕南等报道在肾衰患者中，Cis的起效时间和恢复指数与肾功能正常组无显著差异[3]，等效剂量时代谢产物亚甲基4氢罂粟碱为Atr的1/10，对肾衰患者不至于导致该代谢产物的蓄积，从而影响中枢神经系统. 动物实验报道Cis剂量即使达到64倍ED95，仍无组胺释放及相应的心血管反应，而Atr于3倍ED95时即可造成组胺释放. 故Cis较Atr突出的优点是即使较大剂量亦无组胺释放，维持更加稳定的血流动力学，安全性更高;对肝、肾等脏器的依赖性更小，肌松恢复的可预测性更强，并提供100%的气管插管优良率. 据此，我们认为Cis是支撑喉镜下声带手术其理想的肌松药之一，伍用丙泊酚、芬太尼诱导，术中丙泊酚+瑞芬太尼静脉全麻维持是其理想的麻醉方法.

　　【参考文献】

　　[1] Lepage JY, Melinovsky JM, Melinge M, et al. 51W89: Doseresponse, neuromuscular blocking profile and cardiovascular effects[J]. Anesthesiology, 1993, 79(4): A943.

　　[2] Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJ, et al. Pharmacodynamics of the 1R cis1'R cis isomer of atracrium (51W89) in health and chronic renal failure[J]. Br J Anaesth, 1995,74(2):400-404.

　　[3] 闻大翔,杭燕南,孙大金,等. 顺式阿曲库铵在肾移植麻醉中的应用[J].上海第二医科大学学报,2002,22(6): 517-519.