基层医院腹腔镜胆囊切除术麻醉体会

　　作者：胡凤玲,王丽萍,王明乐　　作者单位：东河区医院麻醉科，内蒙古 包头 ;包头医学院

　　【摘要】目的：探讨在基层医院施行腹腔镜胆囊切除手术时，实用可行的快速诱导气管内插管麻醉方法。方法：本院2004年2月至2005年5月施行腹腔镜胆囊切除术300例，以套管针进行静脉穿刺，选异丙酚、琥珀胆碱注射液行静脉快速诱导气管插管，1%普鲁卡因复合液静脉滴注，间断吸入异氟醚维持麻醉。结果：300例手术者均取得满意效果，对心血管系统、中枢神经系统和呼吸系统反应极小，苏醒快，且省时省力，安全可靠。结论：在基层医院施行腹腔镜胆囊切除术，选用快速诱导气管内插管，以普鲁卡因静脉滴注、间断吸入异氟醚麻醉维持，是一种安全可行的麻醉方法。

　　【关键词】 基层医院;腹腔镜胆囊切除术;麻醉

　　2004年2月至2005年5月，我院施行腹腔镜胆囊切除术300例，由于基医层院麻醉设备条件与护理水平所限，为确保患者围手术期安全，施用快速诱导气管内插管麻醉方法，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组胆囊切除患者300例，其中男45例，女255例，年龄15～73岁，平均47岁;体重40～105kg，平均47kg。术前患有糖尿病11例，心电图异常(心肌供血不足、右束支传导阻带、室性早搏)53例。麻醉时间15～45min，平均35min;手术时间10～40min，平均25min。

　　1.2 麻醉方法 病人入手术室后，开放静脉，肌肉注射东莨菪碱注射液0.3mg、芬太尼0.1mg，用异丙酚2.0～2.5 mg/kg、琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg诱导，行气管内插管。以1%普鲁卡因复合液(5% GS 500mL、琥珀胆碱400mg、盐酸普鲁卡因5g)静脉滴注，平均需150mL/例(80～200mL/例)，并间断吸入1%～3%异氟醚(美国雅培药厂)维持麻醉。以国产ACON700型麻醉机控制呼吸，潮气量10～15mL/kg，呼吸频率12次/分。国产LG型监护仪测血压(MBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)等。待手术至胆襄切除后停止吸入异氟醚和静滴普通卡因复合液。病人均在手术结束前恢复自主呼吸，大部分病人清醒并睁眼，术毕拔除气管导管。全组未出现与麻醉相关的并发症。

　　2 结果

　　2.1 心血管反应 气管插管后血压较术前升高30mmHg者52例、占17%，均为术前患有高血压患者，多经辅以异氟醚吸入后迅速得到纠正，仅7例使用利喜定(乌拉地尔)12.5mg控制血压;术中心率无显著变化;SpO2保持在95%以上。

　　2.2 中枢系统反应 诱导后自然闭眼31.2±5.7s，意识恢复时间8.34±2.12min。除7例(占2.3%)需佳苏仑50mg催醒外，其佘均能在缝皮结束后清醒。拔管后意识清楚，无术中记忆。

　　2.3 呼吸系统反应 停止普鲁卡因复合液后，自主呼吸恢复时间为6.58±1.46min，咳嗽、吞咽反射随之恢复。待潮气量达到8～10mL/kg时拔除气管导管，病人血压、呼吸平稳，无躁动、胸闷等现象。

　　3 讨论

　　腹腔镜胆囊切除术目前已经是一种规范成熟的手术，因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快而深受广大患者欢迎。腹腔镜胆囊切除手术在基层医院已开展，由于基层医院麻醉设备与监测相对简陋，病房护理水平相对较低，因此要求麻醉必须跟随手术的节奏，即手术一结束病人立即清醒，拔除气管导管后送回病房。腹腔镜手术麻醉方法均采用快速诱导，气管内插管，静吸互补(静脉滴注加间断吸入)全身麻醉，术中的管理主要是保持循环稳定，PaO2与PaCO2维持在正常范围内，与其它手术的全身麻醉相似。(1)异丙酚麻醉诱导：因异丙酚对心血管系统有抑制作用[1]，可减轻插管时的心血管反应;异丙酚又是一种短效静脉麻醉药，病人苏醒迅速而完全，没有兴奋现象[2]。(2)普鲁卡因复合液维持麻醉：不增加呼吸道分泌物，可抑制呛咳反射，在浅麻醉下即能耐受气管导管插管[2]。普鲁卡因在体内主要由血浆假性胆碱脂酶水解，代谢速度快，消除半衰期约10分钟[3]，具有良好的可控性。(3)琥珀胆碱维持肌肉松弛：可保持良好的气腹，且停药后自主呼吸恢复快。本组病例因手术时间短，未见Ⅱ相阻滞发生。(4)手术中辅以异氟醚：异氟醚既可维持麻醉深度、控制血压波动，又可以防止病人在术中知晓手术过程。文献报道，BIS(脑电双频指数)和异氟醚、异丙酚有良好相关性[4]。BIS在70以下时，清醒的记忆基本被抑制[5]。(5)为避免CO2气腹所造成的PCO2升高[6]，在机械通气时使用轻微过度通气。

　　在基层医院，保持静脉通畅特别重要，当发生险情或需要及时给药时，保持静脉的畅通是关键，否则治疗措施无法实施。由于基层医院护士静脉穿刺技术欠佳，一旦由于麻醉不平稳，患者肢体抽动可致静脉穿刺针脱出。对个别穿刺较为困难的患者，能否快速穿刺成功就成为问题的关键。我们的做法是开放两条静脉通道，由原来静脉内保留金属穿刺针改为软管的静脉套管针，较好的避免了当病人肢体抽动时静脉穿破血管壁或滑出静脉的可能。300例手术患者中50例采用静脉内保留金属穿刺针，其中4例发生穿刺针在围术期刺破血管而行紧急静脉重新穿刺;250例手术患者改用静脉套管针后无一例发生上述问题。基层医院突出的特点是每天手术量时少时多，急诊手术比例较大，技术水平与仪器设备相对落后，避免或减少术中与术后险情的发生是基层医护人员工作的基本原则。我们选用的该种麻醉方法，不增加呼吸道分泌物，可抑制咳嗽反射，且代谢速度快，半衰期短，具有良好的可控性，省时，安全，是基层医院值得推荐的一种麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1] Paul G,Barash BF,Cullen RKS.临床麻醉学[M].4版,北京：人民卫生出版社，2004:275.

　　[2] 刘俊，赵俊生.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：295-527.

　　[3] 王世泉，王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2001：87.

　　[4] 陈勇,余守章，闫焱.硬外注入不同浓度得多卡因对全麻异丙酚及异氟醚用量的影响[J].中华麻醉杂志，2004,24(10)：750.

　　[5] Iselin Chaves IA,Flaishon R, Sebel PS,et al.The effect of the interaction of propfol and alfentabil on recall, loss of consciousness,and the Bispectra Index[J].AnesthAnalg, 1988,87: 949-955.

　　[6] 俞增贵，王丽冰.腹腔镜胆襄切除的麻醉休会[J].临床麻醉学杂志，1997，13(3)：169-170.