鼻出血止血失败的探讨

作者：罗春风

【关键词】  鼻出血

　　鼻出血是耳鼻喉科常见危症之一，处理恰当，能迅速有效的止血，若处理不当，则可能需要反复填塞，频发出血造成更多的痛苦。本文对我院2003年收治的20例鼻出血患者的治疗进行分析，现报道如下。

　　1 临床资料     　　20例中，男14例，女6例，年龄6～71岁，均系入院前治疗无效，持续性鼻出血收入院。鼻中隔偏曲部位出血5例，鼻腔前段出血6例，鼻腔后段出血9例。全部患者排除血液系统疾病、肿瘤及肝肾疾病。    　　入院前实施的止血措施:前鼻孔填塞11例，前鼻孔加后鼻孔填塞5例，后鼻孔填塞2例，其他2例（包括明胶海绵填塞及局部烧灼）。    　　入院后，根据患者的出血部位、程度、黏膜情况选择不同的止血手段，采用明胶海绵全鼻腔填塞及油剂保护，止血纱布局部贴敷，局部烧灼等治愈6例，前鼻孔填塞8例，后鼻孔填塞3例，鼻中隔矫正2例，颈外动脉结扎1例，住院时间7～21天，治疗效果均满意。     　　2 讨论     　　盲目填塞止血是造成止血失败的原因之一，填塞前查明出血点是止血成功的关键之一，对于较大出血难以寻找出血点的患者，可适当采用局部血管收缩剂加鼻内窥镜下清理鼻腔寻找出血点，寻找的顺序可以从上到下，从内侧壁向外侧壁，从前向后，依次快速寻找避免止血过程中的盲目性。本组14例患者入院后采用了同样的止血措施或更简单的止血措施仍可治愈，即可说明这点。    　　反复多次填塞鼻腔止血，可多次损伤鼻黏膜造成新的出血，填塞压迫过紧或时间过长可使局部缺血，黏膜糜烂坏死而加重出血，形成恶性循环。本组55%（11/20）的患者入院前已经有过数次鼻腔填塞，25%（5/20）经过从前鼻孔到后鼻孔的填塞，10%（2/20）经过一次性后鼻孔填塞，但止血效果均差。在统计中发现，入院后检查黏膜损伤糜烂和中隔偏曲并局部糜烂所致出血占45%（9/20），20%（4/20）患者采用明胶海绵全鼻腔以润滑剂保护黏膜，止血纱布局部贴敷仍取得满意的止血治疗效果。    　　鼻腔后段与鼻中隔偏曲部位，为反复鼻出血的高危部位。本组鼻腔后段与鼻中隔偏曲出血点占70%（14/20），鼻中隔嵴或棘，突出于总鼻道，甚至与鼻腔外侧壁相接触，易为器械损伤的直接部位，此时常规填塞较为困难。如为棘突填塞时应从上下并弧形绕其后压迫止血;若为嵴，可以顶到嵴，从嵴到顶的双层填塞，避免器械损伤凸面而加重出血。对于下鼻甲后段出血，可以从中鼻道、下鼻道及总鼻道三个方面向下鼻道加压填塞，止血效果良好。如此效果仍不佳，可根据患者的体型，鼻咽腔及鼻腔的大小，估计后鼻孔的大小，做一合适带尾线的锥形后鼻孔纱球进行填塞，以纱球前段压迫鼻腔后段出血部位，如果仍顽固性的出血可予相应的颈动脉结扎。    　　鼻中隔偏曲并反复大量出血者可在纠正急性失血的情况下同时行鼻中隔黏膜下矫正术。儿童鼻腔梨氏区出血，经烧灼、鼻腔填塞等治疗，效果不佳者，可采用鼻中隔―软骨膜剥离加划痕法治疗，出血可治愈。    　　患者因恐惧心理可加重鼻出血，因此均辅以镇静药物和心理安慰，稳定情绪，有助止血，同时全面了解全身情况，并及时处理。    　　治疗医生经验不足和对鼻腔解剖结构不熟悉都可影响到止血效果，因此必须熟悉鼻腔解剖，接受鼻腔填塞的训练，做到手法轻巧，有的放矢，提高止血效果。