喉、气管创伤的治疗

作者：屈学【关键词】  气管

　　喉、气管外伤是耳鼻咽喉科常见的急症之一。现将我院15年来（1988～2003年）资料完整的185例报告如下。

　　1 一般资料     　　其中男129例，女56例;年龄15～85岁。按创伤性质分为两大类:闭合性创伤16例，开放性创伤169例。

　　2 喉部创伤的原因     　　2.1 闭合性喉创伤 表现为颈部皮肤完整，软组织、喉软骨、气管有不同程度的损伤。主要原因包括:拳头击打、农业机械绞轧或撞击、摔倒时颈前撞击钝物、骡马踢伤颈部等。    　　2.2 开放性喉创伤 这类喉创伤颈部皮肤破损，软组织、喉软骨、气管及食管损伤。主要原因包括:刀具的切割、锐器的穿刺、枪伤、车祸、工矿、基建事故、犬狗咬伤等。

　　3 临床表现     　　3.1 闭合性喉创伤 约占病例的6%，按创伤程度分为轻、中、重、严重四度:（1）轻度闭合性喉创伤:颈部皮肤无破损，皮肤可见有轻度瘀血或擦伤，喉功能无障碍;吞咽时喉头活动正常，咳痰无血迹;间接喉镜检查会厌、披裂及声带活动正常。（2）喉中度闭合性创伤:轻度呼吸困难，咳痰带少量血迹，轻度声音嘶哑;局部压痛，皮肤瘀血，喉头无变形，声门下粘膜充血，有血迹，声带运动正常。症状可在5～7天内消失。（3）重度喉闭合性创伤:伤后立即声音嘶哑，轻充呼吸困难并有逐渐加重的趋势;咳血性分泌物。局部有压痛;喉头无变形，声带活动微弱;声门下黏膜下血肿，甲状软骨和环状软骨可有不同程度挤压，甚至移位。（4）严重闭合性喉创伤:当时明显声音嘶哑，进行性呼吸困难，颈部软组织逐渐气肿明显，皮肤严重瘀血，筋膜、肌肉不同程度挤压。甲状软骨和环状软骨及黏膜撕裂甚至移位。气管环与环状软骨下缘断裂;气管断端坠入纵隔。    　　3.2 开放性喉创伤 表现为皮肤破裂，软组织、喉软骨、气管、食管、咽腔有不同程度的损伤:（1）轻度开放性喉创伤:占全部病例的14%。创伤范围限于皮肤、皮下组织、筋膜和颈阔肌，未损伤到喉腔及咽腔，气管正常。无呼吸困难，发育正常。（2）中度开放性喉创伤:约占全部病例的55%。    　　颈部浅层肌肉损伤;甲状软骨和环状软骨割裂损伤到喉腔;舌骨上缘平面切割进入咽腔或伤及会厌软骨。无严重呼吸困难，局部创面有不同程度污染。（3）重度开放性喉创伤:占全部病例的19%。损伤范围较广，程度较重，伤及深层肌肉，甲状软骨、环状软骨破碎，甲状腺损伤，会厌断离，咽后壁损伤，气管断离，食道前壁损伤。（4）严重开放性喉创伤:占全部病例的5%。颈部软组织严重损伤，浅深层颈部肌肉割断，局部瘀血严重，喉软骨破损严重，脱离、缺损，颈部血管损伤，由于严重大出血或重度窒息，抢救复苏者少。

　　4 喉部创伤的处理     　　喉、气管创伤的处理应把抢救生命放在首位，同时注意全身情况和局部形态。    　　4.1 紧急抢救 （1）止血:颈部血管丰富，对大的出血立即采取指压，找到活动出血点给予钳夹止血。（2）保持呼吸道通畅:造成呼吸道阻塞不外乎血液及分泌物误吸气管内或管腔塌陷。应立即吸引清除呼吸道内血液及分泌物，插入带气夹的麻醉插管，防止血液下流。（3）输氧，静脉输入辅助药物。    　　4.2 手术措施 （1）伤口的处理。除伤口污染严重外，均应早期清创缝合，缝合技术要求严格，想方设法保留所有黏膜及软骨碎片及游离片，尽量对合相应部位。做好适度大小的喉模安放和固定在喉腔内，以防喉狭窄。（2）气管切开。可起以下作用:①解除呼吸困难;②预防喉水肿及出血造成的窒息;③保证喉头的稳定利于伤口及喉腔创面愈合。（3）鼻饲。鼻饲不但能及时补充营养，更重要的是能使喉头得到充分稳定休息，有利于伤口创面的愈合。尤其是对合并食管损伤者更为必要。（4）预防感染。因患者所受伤的场合地点不同，伤口都有不同程度的污染。早期用药预防感染非常重要，包括注射破伤风抗毒素及大量广谱抗生素。对于开放性喉、气管贯通伤患者，还应注意肺内感染。  　　本文185例中有9例患者因抢救无效而死亡，有19例形成喉狭窄，而又二次行喉裂开喉模扩术而愈合后出院，但伴有不同程度的声音嘶哑。 　　5 体会       　　通过这些病例的处理，就以下四个方面的问题介绍我们的体会。

　　5.1 要求对喉局部解剖熟悉，才能对喉、气管的创伤处理得当，愈后有利于喉功能恢复。创伤后将损伤的喉软骨骨折复位或妥善安放，损伤的喉腔黏膜缝合认真细致，放置好喉模，维持喉腔间隙，一般不会发生喉狭窄。全部病例中有31%后遗不同程度的喉狭窄;其中约有70%由于不熟悉局部解剖，造成误缝、复位错位、处置及操作不细致创面感染严重而引起。    　　5.2 根据病情以及是否出现呼吸障碍，选择气管切开术，保证呼吸道通畅，有利于伤口愈合和喉头的稳定休息。喉扩张时用之维持呼吸。气管套管应从伤口下方重新切开插入，原伤口直接放入气管套管是绝对禁忌。以往即有因从原伤口插管造成喉狭窄和气管黏膜及软骨坏死的教训。对病情较轻的病例，在严密观察下，不做预防性气管切开术的原则也是可以的。    　　5.3 喉头钝挫伤后一旦发生声门下血肿，应密切观察，如高热症状出现，应及时做喉裂开手术。在保留黏膜层下清除血块，局部创面放一些粉剂抗生素，再铺敷缝合黏膜。放置医生手套，内填塞碘纺纱条，3周后取出，防止喉狭窄。

　　5.4 在创伤愈合过程中，有的病例可见局部红肿反应逐渐加重，体温38℃以上，表示喉软骨有炎症出现，应给予及时彻底清理，静点抗生素加激素治疗可愈。