喉癌切除术护理体会

作者：莫兰范

【关键词】  喉癌切除术

     喉癌是耳鼻喉科常见的头颈部恶性肿瘤。手术切除是治疗喉癌的主要手段，笔者2002年3月～2006年12月共主管了18例喉切除术术后护理患者，现将护理体会总结如下。

    1  临床资料

    2002年3月～2006年12月笔者共参与主管喉癌手术患者18例，均为男性，年龄最大72岁，最小43岁，全部病例为喉鳞癌。手术方式：全喉切除14例，喉部分切除4例。平均住院时间19.5天。无一例因术后护理不当出现并发症。

    2  护理

    2.1  术前护理

    2.1.1  入院宣教  喉癌患者术后将暂时或永久性失去发声能力而烦躁不安，甚至不愿意接受治疗，对此护士要耐心解释，消除患者的思想顾虑，详细交待手术的相关注意事项，并与患者共同制定出合适的术后沟通方式，使患者积极地与医护人员配合。介绍喉癌的病因及诱因、治疗方法及预后。戒除烟酒辛辣刺激性食物，注意饮食调配。保证充足睡眠，预防感冒。针对患者对手术的顾虑，耐心地讲解手术及术前准备的必要性和注意事项，交待患者术后将失去发音功能，使其做好充分心理准备，努力取得患者家属的理解和支持，鼓励患者面对现实，稳定情绪，改变异常心态，积极配合治疗。

    2.1.2  术前指导  向患者及家属说明手术的必要性及喉切除术后的发音问题，如喉部分切除术后经康复训练基本不会影响发音及语言交流，全喉切除术可通过食管发音训练或使用人工喉等方法恢复全部或部分发音功能。介绍术前行鼻饲及导尿的目的和意义，与患者家属制定统一的表达意愿交流的具体方式和手法，有文化的备好纸笔以备术后及时交流。

    2.1.3  术前准备  指导患者注意休息，保证充足的睡眠，进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食，保证充足的营养物质供给，以提高机体免疫力和术后组织修复能力。术前3天用呋喃西林溶液漱口，保持口腔清洁，预防术后切口感染，手术前1日洗澡、理发、剃须。术前8 h禁食水，遵医嘱留置鼻饲管及尿管，必要时术前晚给予灌肠，床边备好急救药品、氧气、吸引器及吸痰器用物等。

    2.2  术后护理

    2.2.1  体位  术后麻醉未清醒取去枕平卧，头偏向一侧，记录24 h出入量，完全清醒后取平卧位或仰卧位并经常更换体位，用空心手叩背，防止肺部并发症发生，严密观察生命体征变化，术后如无禁忌证患者应在1～7天离床，可由家人搀扶在病房走动，以促进机体各器官的康复。

    2.2.2  保持环境清洁，空气清新  每日用清水拖地2次，室内每晨通风换气，避免冷风直接接触患者，室温在18 ℃～20 ℃，湿度在60%～80%，以利于痰液咳出。

    2.2.3  气管套管护理  有两点必须关注:（1）患者返回病房后应密切观察呼吸情况，吸引器置床边，痰液增多及时吸出，防止血性分泌物流入下呼吸道。严防喉套管脱出引起急性呼吸循环衰竭［1］。严密监测PaO2、PaCO2、SaO2。（2）经喉管持续低流量氧气吸入，氧气湿化瓶内给予温蒸馏水（40 ℃）［2］，使吸入的氧气接近体温，避免冷刺激引起呛咳。由于喉全切患者同时行颈清扫创面大，瘘口敞开暴露，故要严格执行无菌技术操作规程。加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，更应注意伤口出血、渗血情况。对血痰、呕血、吐血的患者要注意观察，并尽快查清出血的原因和部位，预防误吸、感染等并发症的发生，鼓励并指导患者正确咳痰，尽量减少吸痰次数，若痰液黏稠，立即行细菌培养，定时气管内滴入α-糜蛋白酶及敏感抗生素，以稀释痰液消炎，利于排痰。必要吸痰时，动作要轻柔，插管不宜过深，以免引起患者持续咳嗽而致切口裂开出血。严格执行无菌技术操作、防止肺部感染十分重要，观察发现，术后7～14天为免疫抑制期［3］，因此要加强期间的护理，以预防肺部感染等并发症的发生。每日2次用生理盐水两层纱布湿润盖在气管套管管口，切口敷料每日更换，保持气管套管清洁通畅，及时清除分泌物，按时清洁内套管，严防脱落堵塞等现象出现，内管每6 h清洁1次，煮沸消毒后内管经用生理盐水冲洗，套入外套管前先将外套管内的痰液吸引干净，以免在内套管间滞留痰液，吸痰导管每次用后更换或用一次性吸痰管，配合气管内滴药，每2 h进行1次，每次2 ml，超声雾化吸入每日2次，每次20～30 min（α-糜蛋白酶4000 u，氟美松5 mg，庆大霉素8万 u混合用）。

    2.2.4  口鼻腔护理  保持口腔清洁，术后3日内用生理盐水棉球每日4次行口腔护理，用时棉球含水不宜过多以免流入呼吸道造成呛咳。术后第4天鼓励患者自己漱口、刷牙。术后嘱患者将口腔内分泌物吐出。全喉切除术后患者10日内禁做吞咽动作，部分喉切除术后患者3日内禁做吞咽动作，第4日带鼻饲进行吞咽功能训练。

    2.2.5  颈部护理  颈部放置冰块，预防切口出血，应注意保持负压引流通畅，预防皮瓣坏死，记录引流液性状和量。发现异常及时通知医生。

    2.2.6  饮食护理  术后常规留置鼻饲管12～14天，手术当日禁食，给予胃肠减压，术后第一天上午开始注入全流质，第一次量约150 ml,无不良反应后渐增，每次注入量以患者感到饱为宜。经口进食阶段的护理：（1）术后第7天带管进软食1～2天，嘱患者取坐位，头稍前倾，或用手指轻按颈前区，可减少吞咽时呛咳。先试吃黏性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食、饮水不呛咳，即可拔除胃管。（2）拔管后极易误咽，引起吸入性肺炎。因此在拔管后2周内仍需进糊状或团状饮食，如面包、馒头、蛋糕等。同时进行吞咽功能的训练:吞咽时喉上提、呼吸暂停，使喉入口关闭，食管与呼吸道分开，以促进吞咽功能的恢复。鼻饲管拔除约2～4周方可正常饮食。

    2.2.7  拔管及拔管后护理  拔除套管应在医生的允许和指导下，采取白天拔管夜间带管的方法，并在开始的几小时内注意观察造瘘口收缩情况，若瘘口没有明显变化，并在晚上带管时比较容易，可考虑拔管;若瘘口缩小明显，应立即将套管重新放入造瘘口。拔管后伤口用双氧水或酒精清洗，用蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需要缝合，拔管后要勤观察伤口的愈合情况及患者的病情变化，做好应急处理。

  2.3  出院指导  患者出院前应教会患者吸痰及套管和喉垫的处理方法，即使全喉切除患者也应佩戴套管以防止造瘘口（气管造瘘口）狭窄，并嘱患者防止便秘，保持大便通畅，避免体力劳动，注意预防伤风感冒，勿受凉，尽量减少集体活动，避免交叉感染，全喉切除者出院后不可下水游泳，以防吸入气管而导致窒息。带管出院者，出院前应教会患者及家属对套管的护理方法及要点、清洗和消毒内套管的方法及脱管等意外的紧急处理方法，嘱患者经常自查颈部有无包块出现，如发现异常及时就诊，定期复查。喉癌远处转移发生的靶器官主要是肺，所有远处转移中肺转移占83.3%［4］。因此要告知患者如有咳嗽、胸闷等症状应及时到医院就诊。

    总之，喉癌部分切除手术护理关键是：（1）气管切开的护理，保持呼吸道的通畅，进行气管内套管的清洗和消毒。（2）做好拔管护理工作。（3）对进食呛咳要采取科学的进食方法。（4）加强心理护理的技术指导。

【参考文献】1 宪玉华，黄敏.气管切开后脱管的护理体会.护士进修杂志，2002，17（1）:59-60.

2 潮欣畅，王美蓉.温雾化改善心脏直视术后肺通气的临床研究.实用护理杂志，2001，36（9）:651-653.

3 郑美桦，栾信庸.喉癌患者的免疫状况及其意义.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15（6）:286.

4 刘巍巍，曾宗渊，郭朱明，等.喉癌的远处转移和相关因素分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）:223.