鼻内镜术中上颌窦口处理方式探讨

作者：曹晓林,施紫光,林琳

【关键词】  鼻内镜　　 慢性上颌窦炎鼻内镜手术的关键是自然口的处理。鼻内镜手术通过彻底切除阻塞窦口的不可逆病变，重建鼻窦引流，使鼻窦粘膜形态和生理功能得以改善和恢复，从而达到治愈鼻窦炎并防止复发的目的［１］。因此，上颌窦自然口的通畅与否直接影响着手术的疗效。作者在鼻内镜鼻窦手术时，采用了三种不同的方法处理上颌窦手术自然开口，并观察了其转归情况，现报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  2003年12月至2005年12月住院行鼻内镜手术的慢性鼻窦炎（均包括有慢性上颌窦炎）患者309例（共341侧）；男157例，女152例；年龄21岁～68岁，中位年龄47岁。根据上颌窦扩大方式将患者分为三组，慢性鼻窦炎分型分期标准采用1997年海南标准［２］，见表1。　　表1  三组慢性鼻窦炎患者的临床分期（略）　　1.2  手术方法  手术在局麻或全麻下进行，采用Messerklinger术式，鼻内镜手术的主要器械包括Stryker鼻内镜及器械、HummerTM手术吸割器等。手术中切除钩突，45°或70°镜下处理上颌窦开口，按术前随机分组采用3种不同方式：⑴ A组：术中扩大上颌窦自然口，最小径＜1cm；⑵ B组：术中扩大自然口，最小径≥1cm；⑶ C组：仅切除窦口周围不可逆的病变组织（如息肉），使之通畅，保持窦口周围黏膜的光滑。依照病情开放前后组筛窦、蝶窦及鼻额管。中鼻道创面用可吸收止血纱布覆盖，Merocel海绵填塞，术后2d取出填塞海绵；术后1周开始局部使用皮质甾体类激素布地奈德鼻喷雾剂，每次每鼻孔2喷（每喷64μg），1次/d，使用时间≥6个月；术后随访≥12个月。

　　1.3  结果评价  记录手术后1年患者上颌窦开口的情况：⑴通畅：上颌窦口粘膜无肿胀，能通过吸引器头部；⑵狭窄：上颌窦口粘膜肿胀，不能通过吸引器头部进入，但开口仍可见；⑶闭锁：鼻内镜检查中道外侧壁不能找到上颌窦口。

　　1.4  统计学处理  用SPSS for Windows 10.0软件，χ2检验。

　　2  结果    　　三组患者随访1年后上颌窦口开放的程度见表2。

　　表2  随访1年三组患者上颌窦口的情况（略）

　　3  讨论    　　传统的Caldwell-Luc术企图通过下鼻道开窗以达到通畅上颌窦引流的目的，但现代的研究发现，上颌窦内的纤毛摆动方向朝着自然开口，仅行下鼻道开窗并不能很好地解决引流不畅的问题。因此，上颌窦自然开口的通畅与否决定着鼻内镜术后的成功。上颌窦的自然开口位于中道钩突的尾部外侧，其平均直径约为3mm［１，2］，易被肿胀的粘膜阻塞，使之引流不畅。鼻内镜手术通过切除钩突以及上颌窦自然开口周围的病变组织，开放并通畅其引流，以达到治愈炎症的目的。    　　目前人们对如何处理上颌窦自然口以提高术后的开放率，还存在着不同的意见。孙广滨等［3］提出在不造成并发症的前提下应尽可能扩大上颌窦自然开口，认为这样可使窦腔充分引流。马有祥等［4］提出不破坏骨质的“膜性扩大”，认为这样可加快窦口的上皮化，从而提高通畅率。但也有学者观察到手术中粘膜的受损可扰乱它的微循环，从而使组织增生和瘢痕形成。因此为提高窦口的开放率，应尽可能的保持窦口周围粘膜的完整。为此，作者观察了用3种不同方法处理上颌窦自然口后它的转归情况，以期找到一种能保持窦口正常生理功能的方法。分析表明，扩大的上颌窦开口如其直径＜1cm，术后1年发生狭窄和闭锁的可能性较大，其比率明显高于其它两组（P<0.01）。扩大的开口直径＞1cm，发生狭窄和闭锁的比率，也高于保持窦口黏膜完整组，其原因可能是由于上颌窦口周围粘膜组织损伤后组织或瘢痕增生所致，它可使上颌窦再次引流不畅。虽在术后随访可阻止部分患者的狭窄和闭锁，但这种增生仍无有效的控制方法。这成为功能性上颌窦手术失败的主要原因。因此，作者为阻止这种增生，在术中保持了自然口周围粘膜的完整性，而仅切除窦口附近影响引流的病变组织（如肿胀粘膜、息肉等）和钩突骨质，间接扩大窦口而对于其本身组织不加处理。即使存在炎症刺激而造成的自然开口粘膜的肿胀，但因其可通过局部和全身抗炎治疗后会恢复正常，无需直接扩大自然口。作者采取了此法，发现术后发生窦口再次狭窄的比例较直接扩大窦口组明显减少（P<0.01）；而发生闭锁的与窦口扩大组比差异有显著性（P<0.01）。因此可通过局部的自然口的微创处理即可达到手术的目的。

【参考文献】   　1 许庚，李源. 内窥镜鼻窦外科学. 广州：暨南大学出版社，1994. 27，118，194～195.

　　2 韩德民主编 鼻内窥镜外科学 北京：人民卫生出版社，2001.126～127，194～195.

　　3孙广滨，郑宏良，黄益灯，等. 鼻内镜鼻窦手术处理上颌窦窦口的体会. 第二军医大学学报，2002，23（11）：1270～1271.

　　4 马有祥，于德林，邢志敏. 内窥镜鼻窦手术1268例临床分析. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）：29～31.