前斜角肌 锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管的临床应用

　　作者：陆泉金，尹惠芳 作者单位：解放军第161医院 神经内科，湖北 武汉

　　【摘要】 目的 探讨前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管的可行性及其特点。方法 选择需行中心静脉置管的患者120例，随机分为2组(n=60)：实验组采用前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用颈内静脉穿刺置管。观察两组穿刺置管的总成功率、一次穿刺成功率、完成时间及并发症。结果 试验组总成功率及一次穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)，完成时间及并发症显著少于对照组(P<0.05)。结论 前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管是一种高效、安全的中心静脉置管途径。

　　【关键词】 斜角肌间沟;锁骨下静脉;穿刺术

　　Subclavian Vein Puncture and Catheterization Through Gap between Clavicle and Anterior Scalene Muscle

　　Lu Quanjin, Yin Huifang (Department of Neurology, PLA No.161 Hospital, Wuhan 430010, China)

　　Abstract： Objective To establish a method of subclavian vein puncture and catheterization through the gap between clavicle and anterior scalene muscle.Methods A total of 120 patients were recruited and randomly allocated into two groups (n=60/group), and then were performed puncture and catheterization respectively in internal jugular vein and subclavian vein through the gap between the calvicle and anterior scalene muscle. Total success rate, first time pricking success rate, complication incidence and puncture time were recorded.Results Higher first time pricking success rate and shorter puncture time with fewer adverse events were found in those who received supracalvicular subclavian vein puncture and catheterization.Conclusion Subclavian vein puncture and catheterization through the gap between calvicle and anterior scalene muscle is an effect and safe method to establishing central vein access.

　　Key words： interscalene; subclavian vein; puncture

　　中心静脉穿刺置管是临床上对危重患者施行输液、给药和中心静脉压监测的重要方法。本研究拟探讨锁骨上入路行锁骨下静脉置管应用的可行性及特点，并与颈内静脉穿刺置管法进行比较。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 2007年2月—2008年6月在我院治疗且需行中心静脉置管的危重患者120例，年龄42～78岁，平均56.7岁，随机分为两组，每组60例。实验组采用前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用颈内静脉穿刺置管。两组患者性别、年龄、身高及体重差异无统计学意义(P>0.05)。所行实验均获得患者的知情同意，并符合我院人体试验道德委员会制定的道德标准。

　　1.2 方法 两组患者均在10 g/L 利多卡因局麻后行穿刺置管，均选择右侧进路。中心静脉导管为深圳益心达医学新技术有限公司产品。对照组在胸锁乳突肌三角顶点进针，针干与冠状面约呈30～40°角，针尖指向同侧乳头，进针深度约为1.5～2.5 cm。实验组以左手食指扪清并按压住斜角肌间沟中下部,于锁骨上约1 cm，紧靠食指前端的前斜角肌外缘进针。针干经前斜角肌浅面，胸锁乳突肌深面，与矢状面成45°角，与冠状面平行或稍向前，针尖朝向胸锁关节外侧，进针深度约为1.5～2.0 cm。记录两组穿刺总成功率、一次穿刺成功率、失败率、并发症及完成时间。试穿3次不成功或穿刺针回抽到动脉血时，按失败统计。穿刺前测量穿刺点胸锁关节右第3胸肋关节距离,作为中心静脉置管深度的参考。两组操作均由富有中心静脉穿刺置管经验的高年资医师完成。

　　1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行分析处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　实验组总成功率及一次穿刺成功率显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表1。实验组无误穿动脉或置管困难病例，而对照组误穿动脉4例(6.7%)、置管困难3例(5%);两组均无并发血气胸，见表2。实验组完成时间显著少于对照组(18.67±4.16 min VS 21.57±6.22 min，P<0.05)。 表1 两种途径中心静脉穿刺置管的成功率比 表2 两种途径中心静脉穿刺置管的并发症比较

　　3 讨论

　　本研究结果表明，在病房施行中心静脉置管术时，与传统的经胸锁乳突肌三角顶点定位行颈内静脉穿刺置管比较，采用前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管可显著提高成功率(尤其是一次穿刺成功率)，降低误穿动脉、置管困难等并发症，减少操作所需时间。

　　中心静脉穿刺置管可采用多种途径，均存在一定程度不足：如股静脉置管易引发深静脉血栓和败血症[1～2]，经锁骨下进路行锁骨下静脉穿刺置管易并发血气胸等[3]。由于左侧胸膜顶高于右侧，且有胸导管汇入左静脉角，目前临床上多采用较为安全的右侧颈内静脉穿刺置管[4]。经胸锁乳突肌三角顶点定位行颈内静脉穿刺时,穿刺针紧邻颈内动脉，当定位困难或操作时患者出现明显体动(如肥胖、意识障碍患者)，易误穿动脉;如进针稍深或针体与冠状面成角过大，则易并发血气胸。锁骨下静脉起于第1肋骨的外缘，位于第1肋、锁骨和前斜角肌(厚约0.5～1.0 cm)之间的三角内，成弓形， 向下、向内和轻度向前跨越前斜角肌，在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合。锁骨下静脉周围被疏松结缔组织包绕，与第1肋、锁骨和前斜角肌的筋膜相粘连，不易塌陷。文献[5～6]报道的锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺置管多以胸锁乳突肌或锁骨为解剖标志。本研究实验组采用斜角肌锁骨间隙入路，穿刺时针干始终与冠状面平行或稍向前，且深度不超过锁骨下缘，故可有效避免损伤锁骨下动脉及胸膜顶。应注意的是，穿刺针不可刺中锁骨骨膜，以免导致锁骨下静脉反射性收缩。传统的颈内静脉穿刺置管多采取头低位，以增加颈内静脉充盈度，该体位在病房中应用存在困难且不适于颅内压增高的患者。本研究中，两组均采用平卧位，这可能是对照组穿刺置管成功率低于实验组的原因之一。临床应用中，我们发现，颈内静脉穿刺失败并发血肿时，改用前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管同样可行。

　　综上所述，前斜角肌锁骨间隙入路行锁骨下静脉穿刺置管的成功率高，并发症少，操作完成时间短，患者感觉较为舒适，是一种高效、安全的中心静脉置管途径。

　　【参考文献】

　　[1] 崔育花，言克莉，蒋书娣. 股静脉置管化疗致静脉血栓3 例的护理[J].南京医科大学学报,2007,27(3):293-294.

　　[2] JeanFrancois T. What is the best site for central venous cathete insertion in critically ill patients[J].Critical Care,2003,7:397-399.

　　[3] 独建库，李冠海，杨金炜，等.经皮锁骨下静脉穿刺置管术165例体会[J].临床军医杂志,2008,36(2):209-310.

　　[4] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2000：1059-1060.

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　　[6] Haapaniemi L, Slatis P. Supraclavicular catheterization of the superior vena vaca[J]. Acta Anaesth Scand,1974,18:12.