儿内科与小儿鼻窦炎(附108例报告)

　　作者：许亚娣 作者单位：315040 浙江省鄞州人民医院

　　【关键词】 儿内科

　　鼻窦炎是一常见的呼吸道疾病，儿童中发病率不低。作者对2005年10月至2006年6月就诊于儿内科而被误诊、误治的并资料相对完整的108例小儿鼻窦炎作一临床分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　鼻窦炎诊断参照小儿耳鼻咽喉科学[1]。108例均为儿内科患儿。男60例，女48例;年龄4～15岁。病程2～32周。主诉头痛8例、不明原因发热6例、反复长期咳嗽94例。体温≤37.30℃ 96例，～38.20℃ 12例;先后被诊断并接受治疗的病种为：上呼吸道感染(包括反复上呼吸道感染)、支气管炎、扁桃体炎、哮喘、头痛待查、颅内感染、感染后低热、结核待排、暑季热。检查显示单侧上颌窦炎1例、单侧额窦炎1例、其余均为多个鼻窦炎性改变。

　　1.3 治疗

　　确诊后对鼻塞脓涕显著者用呋喃西林麻黄素滴鼻液(≤5岁儿童用0.5%，>5岁用1%)1～2次/d×1周;全身应用抗生素3～6周，多采用二代头孢，部分患儿选用阿奇霉素，对病程长且口臭明显的患儿加用甲硝唑。抗生素以口服为主;61例有变应性鼻炎/或变应性疾病家属史的患儿同时应用丁地去炎松喷鼻剂(葛兰素产品)喷鼻2～6个月、部分患儿口服抗组胺药(>6岁西替利嗪片，≤6岁用开瑞坦糖浆)、辛芩颗粒剂1～4周。

　　2 结果

　　所有患儿主要症状在开始治疗后1～2周消失。14例开始治疗2个月后复查鼻窦CT，显示各鼻窦未见异常改变。9例坚持用喷鼻剂的患儿随访6周，情况良好。

　　3 讨论

　　3.1 小儿鼻窦炎

　　小儿时期免疫功能相对不完善，鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄的特点，炎症时狭窄的窦口和引流通道更受阻。不少小儿不能勤擤涕或擤涕方法不当，使得鼻腔内分泌物滞留和/或腔内压力进一步增高，致病菌容易植入小儿鼻窦。作者在儿科门诊中收集到108例(不包括不配合检查的患儿)，占同时期门诊量的1.2%(108/8970)。

　　3.2 小儿鼻窦炎误漏诊与就诊科室的关系

　　一组115例鼻窦炎误诊显示76.52%发生于成人内科和小儿内科，而就诊于耳鼻喉科的仅为2.61%[2]。虽鼻窦炎属于耳鼻喉科疾病，但由于小儿表述能力欠缺、且常有将鼻涕往里吸的习惯，使家长较少能关注到患儿鼻涕的存在;部分家长对孩子鼻塞、鼻涕的症状重视不够而对咳嗽、发热、头痛之类的表现比较敏感。所以有好多鼻窦炎患儿反复就诊于儿内科。本组患儿体检发现100%存在不同程度的鼻塞、83%前鼻腔可见有分泌物的存在、60%有鼻后滴注，但无1例把这些作为症状诉说，也无1例因本次疾病而曾就诊于耳鼻咽喉科。作者曾遇到1例学龄期儿童因头痛就诊，测体温37.8℃，血常规WBC 11.3×109，NE 0.83，脑电图提示“轻度异常”，就诊前1周有喷嚏鼻塞的病史，当时考虑颅内感染而行腰椎穿刺，脑脊液检查结果正常，头颅CT片未见脑实质性改变，然而发现多个鼻窦窦腔密度增高而被确诊为副鼻窦炎。

　　3.3 鼻窦炎与其它疾病的关系

　　鼻窦炎与变应性疾病关系密切。第18次国际变态反应和临床免疫学大会资料指出：40%～84%的慢性鼻-鼻窦炎发生于变应性疾病患者中;变应性鼻炎是儿童慢性鼻-鼻窦炎重要的发病危险因素[3]。本组按照海口会议的标准[4]，有变应性鼻炎63例，本组有94例是因长期或反复咳嗽就诊，曾均应用过多种止咳药和不规范的抗生素治疗，效果不理想，而经抗鼻窦炎治疗，在鼻塞、鼻涕消失、鼻窦CT好转的同时咳嗽随之消失;鼻窦炎与支气管哮喘既存在“同一气道”的关系又与“变应性”相关联，所以53%～75%哮喘儿童有不正常的鼻窦炎X线片所见就很可以被理解了。按儿童支气管哮喘防治常规(试行)标准[5]全组中有哮喘48例。其中16例已接受糖皮质激素吸入剂3个月以上、近又口服β2受体兴奋剂1周的治疗而咳嗽未能被控制。显然此次的咳嗽不能用哮喘来解释。作为临床医生倾听患儿咳嗽的音质、询问咳嗽好发的时间段、注意对β2受体兴奋剂的反应有助于鉴别。

　　3.4 呋喃西林麻黄素滴鼻液在小儿鼻窦炎治疗中的作用

　　麻黄素能收缩鼻粘膜血管，以使鼻粘膜、鼻窦口粘膜消肿，便于鼻腔、鼻窦腔内的分泌物引流，配合抑菌剂呋喃西林，是一种不错的局部用药。因麻黄硷不同于滴鼻净中的甲苯唑啉，它的血管收缩作用相对较弱，药效持续时间较长，反跳性血管扩张的副作用较小，对鼻粘膜上皮纤毛的活动无明显的损害。只要掌握好用药的剂量、用药时间不是太长应该是安全的。另外，滴鼻时的体位很关键。正确的体位应该是保持头颅极度后仰数分钟，使鼻腔顶部低于口腔和咽喉，这样能使滴鼻液在鼻腔内有较充分的时间与鼻粘膜接触，并且因为各鼻窦开口于中鼻道，这样的体位有利于药液进入中鼻道而消除鼻窦口的肿胀达到窦腔内分泌物更好引流的目的。作者在治疗中深感能否正确使用呋喃西林麻黄素滴鼻剂对临床症状的改善成正相关的关系。

　　【参考文献】

　　1 阎承先.小儿耳鼻咽喉科学.第2版.天津：天津科学技术出版社,2000.419～429.

　　2 荣博英.副鼻窦炎115例误诊分析.中华现代影像学杂志，2005,2:469～470.

　　3 程雷.第18次国际变态反应和临床免疫学大会侧记.中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39:319～320.

　　4 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订,海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134～135.

　　5 任慈芳,张灵恩.慢性咳嗽的诊断思路.中国实用儿科杂志,2004,19:717～719.

　　6 顾燕之,刘志连.呼吸变应性疾病患者鼻窦炎的诊断.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:185～187.

　　7 陈育智,华云汉,俞善昌,等.儿童支气管哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志,2004,42:100～102.