甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会

　　作者：胡学军, 邵国安, 李可, 孙祝生 作者单位：新疆医科大学第五附属医院肿瘤外科, 新疆乌鲁木齐830000

      关键词：甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会

　　甲状腺手术是外科最常见的手术之一,由于喉返神经与甲状腺关系密切, 因此手术经常可造成喉返神经的损伤,导致患者声音嘶哑。我科2004年1月～2005年12月共行甲状腺手术63例,术后无一例喉返神经损伤,疗效较好,现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组63例患者，男性27例，女性36例，年龄21～67岁，平均31岁。甲状腺腺瘤27例，结节性甲状腺肿13例，甲状腺机能亢进(甲亢)15例，甲状腺癌8例。

　　1.2方法

　　甲亢患者均行双侧甲状腺次全切除术,甲状腺腺瘤患者行瘤体所在侧次全切除术,结节性甲状腺肿行患侧甲状腺部分切除术,甲状腺癌患者行双侧甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。术中均解剖显露颈段喉返神经。

　　2结果

　　63例甲状腺手术患者术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。

　　3讨论

　　甲状腺位于一个复杂的解剖区域，该区域控制着很多重要的生理功能和特殊的感觉，稍有不慎即可引起损伤。喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症，国外报道手术引起的喉返神经损伤率为1.1%~6%[1] ，国内报道为0.3%～9%，高者可达13.3%[2] 。喉返神经损伤主要由于手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿或疤痕组织的牵拉而发生。对于术中是否显露喉返神经目前尚无定论。Lahey于1938年首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经，以降低喉返神经的损伤率，因其解剖变异较多，只有在直视下的手术操作是最安全的，才能够更为彻底行甲状腺全切除[3] 。Procacciante等[4] 认为显露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会，显露的过程中必然要进行一些分离和解剖，增加了出血的可能，行止血过程则大大增加了喉返神经损伤的机会。在甲状腺手术中，不解剖喉返神经，主张次全切除或将甲状腺背侧被膜保留一部分，这样做存在以下缺点：(1)对于恶性病变，甲状腺切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除。(2)对于良性病变，残余甲状腺创面的缝扎、钳夹止血是盲目的，容易误伤喉返神经。随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最安全有效的方法[6]，尽管喉返神经在甲状腺手术区域内的解剖变异较多，但仍然有其自身的形态和位置规律。充分掌握喉返神经的解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。喉返神经的暴露方法有：甲状腺下动脉径路、甲状软骨下角径路、由峡部向气管食管沟径路这3种途径，其中甲状腺下动脉径路是暴露喉返神经最常用方法。甲状腺下动脉与喉返神经的毗邻关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，神经易寻找，费时少。如寻找不到神经，而且解剖层次正确，则应考虑神经是否有变异。本组甲状腺手术于甲状腺真假被膜间分离结扎甲状腺上动静脉、中静脉、下动静脉，将甲状腺组织向对侧牵拉，在气管、食管沟深筋膜层分别找到喉返神经主干，经辨认确定后，于喉返神经表面沿着其走行向上解剖至甲状软骨下角环甲膜入喉处，或向下解剖至甲状腺下极动静脉处，操作轻柔，避免暴力牵拉甲状腺组织。正确处理美容小切口和手术显露之间的关系，避免大块的组织结扎。在甲状腺外后方应避免使用电刀，以免损伤喉返神经或供应甲状旁腺的血供。甲状腺下极是显露喉返神经最常用的位置，此处两者的解剖变异较多。喉返神经可有0.5%~1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的迷走神经，称为“喉不返神经”[7] ，因此当按常规方法无法找到喉返神经时，应考虑到畸形的可能，可以解剖出颈部的迷走神经，追寻有无分支发出入喉。总之，我们认为在甲状腺手术中常规显露喉返神经是有意义的，可以降低喉返神经损伤的发生。

　　【参考文献】

　　[1]Wagner HE，Seller C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery[J].Br J Surg,1994,81:226228.

　　[2]尚小领，岳海清.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000，14(1)：3939.

　　[3]Marcus B，Edwards B, Yoo S， et al. Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and paralhyroid surgery: the University of Michigan experience[J].Laryngoscope,2003,113：356361.

　　[4]Procacciante F， Picozzi P， Pacifici M. Palpatory method used to iden.Tifythe recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy[J].World J Surg，2000,24：571573.

　　[5]刘广成,刘珍才.改良甲状腺次全切除术136例分析[J].中国现代医学杂志,2000,10(3)：60.

　　[6]陈超，翁清红，廖艳萍，等.甲状腺手术后声嘶的临床分析[J].中国综合临床，2003，19(9)：826827.

　　[7]赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志，200l,39(4)：3173l9.