鼻窦内镜中、下鼻道融合开窗术治疗鼻窦霉菌病

　　作者：吴敬东

　　　【关键词】 鼻窦炎 耳鼻喉科

　　【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下应用中下鼻道融合开窗术治疗鼻窦霉菌病的疗效。方法 回顾性分析32例鼻窦霉菌病的临床资料。结果 32例鼻窦霉菌病采用鼻内窥镜中下鼻道融合开窗术治疗均治愈。结论 鼻内窥镜手术是治疗鼻窦霉菌病的首选方式。

　　近年来鼻窦霉菌的报道有增多趋势，随着计算机和窥镜技术的普及，其诊断率明显提高。我科自1997年3月～2002年3月开展鼻窦内窥镜中、下鼻道融合开窗术治疗鼻窦霉菌病32例，取得满意疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料 32例病例中，男17例，女15例。年龄20～70岁，平均年龄74.2岁。病程2个月～10年。单侧30例，双侧2例，左侧19例，右侧15例。涕中带血21例，鼻塞28例，头痛、面部胀痛20例，无阵发性喷嚏、流清涕等症状。

　　1.1.2 鼻腔检查 所有病例鼻腔粘膜慢性充血，中鼻道有小息肉25例，中鼻道见灰黄色、黑褐色干酪样分泌物7例，鼻中隔偏曲28例，3例中鼻道后部少量黄褐色分泌物。

　　1.1.3 鼻窦冠状位CT扫描 上颌窦内混浊，有明显钙化或密度不均12例，上颌窦和筛窦同时有病变21例，3例上颌窦内侧壁部分骨质破坏吸收，骨质断端边缘锐利，无虫蚀改变。

　　1.1.4 病理检查 所有病例术后送病理，均报告大量曲霉菌感染。

　　1.2 手术方法 应用Storz牌内窥镜、手术器械及电视监视系统。手术在全麻下进行。用1%地卡因20ml+0.1%肾上腺素3ml收敛鼻腔后，按Massenclinger法作功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)，扩大上颌窦自然窦口，向前咬除膜部达骨部，向后到上颌骨额突部骨质，开口达前后径12mm。在30°内窥镜下沿扩大的上颌窦口前缘骨质向下咬穿下鼻甲基板。将下鼻甲向内侧骨折，可见开口位于鼻泪管开口的后方。继续向下向后扩大开口至下缘与上颌窦底平齐，此时窗口上下径约11～13mm。将70°内窥镜及器械经此口深入上颌窦内清除病变。冲洗后，术腔涂制霉菌素甘油。术中如有其他病变如鼻中隔偏曲、反向中鼻甲等，均同时予以纠正。术后用抗生素纱条或膨胀海绵填塞中鼻道。

　　1.3 术后处理 术后24h抽除海绵，24～48h抽除纱条。口服抗真菌药2周。全部病例术后定期门诊进行内窥镜下术腔冲洗及换药半年以上。

　　1.4 疗效评定 全部病例术后6个月按下述标准进行疗效评定 [1] ，治愈:症状消失，内窥镜下创面愈合，窗口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物。

　　2 结果

　　全部病例均治愈。术中2例发生较大出血(350～450ml)，为鼻外后侧动脉出血。

　　3 讨论

　　鼻窦霉菌病有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，以曲霉菌感染最多[2] 。本组全为曲霉菌感染。鼻窦霉菌病根据霉菌成分是否停留在粘膜表面，还是已侵入并生长在粘膜内或粘膜内的血管甚至粘膜下的骨壁而分为非侵袭性和侵袭性两大类。临床上前者最常见。多发生在全身免疫状态正常者，与局部解剖异常有关[3] 。本组病理证实均为非侵袭性。此型主要临床症状有鼻塞、流涕、涕中带血、头痛等。其发病的主要因素之一是各种原因造成的窦口堵塞，使窦内的低氧环境更适合霉菌生长。此外，上呼吸道生理解剖改变时，阻碍鼻腔气流的改变也易招致霉菌感染[4] 。

　　随着鼻窦CT的普及，临床医师对鼻窦霉菌病的认识逐渐提高，虽然鼻窦霉菌病缺乏特征性的临床表现，但CT扫描却有一定的特点如:特殊的钙化点，窦壁溶骨性骨质缺损，骨质断端锐利无虫蚀样改变等。但有时要注意，单纯的筛窦霉菌病其钙化点与筛窦骨质难于区别。本组2例就是如此。因此我们认为诊断鼻窦霉菌病必须将临床症状、体征及CT等检查相结合，确诊应为术后病理。

　　对鼻窦霉菌病的积极治疗就是手术。张小泊[5] 等认为霉菌性上颌窦炎的治疗Caldwell-Luc手术仍是目前重要的治疗方法。而功能性鼻窦内窥镜手术对于处理上颌窦内下壁和底壁的病变较困难，因此我科采用上下鼻道融合开窗术。该方法与双径路手术本质上相同，但我们体会上下鼻道融合开窗术更方便、更容易清除病变。当然，术中仍须遵守功能性内窥镜手术的基本原则。窗口下缘不可过深，以免引起大出血;窗口前缘沿骨质向下，以免损伤鼻泪管。

　　鼻内窥镜手术清除病变彻底，使鼻窦恢复正常足够的通气引流，改变了霉菌的生长环境，创伤小，达到了根治、微创的目的。我们以为治疗鼻窦霉菌病首选手术方式是鼻内窥镜手术。

　　参考文献

　　1 中华耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134.

　　2 杨秀敏，王毓新，刘铭，等.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析.耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(1):9-13.

　　3 De Shazo RD，O’Brien M，Chapin K，et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma.J Allergy Cliu Immunol，1997，99:475-485.

　　4 Yanagi K，Haruma S，Moriyama.Mycosis of the maxillary sinus and enˉdoscopic surgery.J Otolaryngol Jph，1992，10:1602.

　　5 张小泊，王忠植.正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和鼻窦内窥镜手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:52-54.