耳内镜下外耳道胆脂瘤切除术临床分析

　　作者：任和义,张二香　　作者单位：文水县人民医院，山西 文水

　　【摘要】 目的：探讨外耳道胆脂瘤治疗的手术方法。方法：耳内镜直视下对41 例外耳道胆脂瘤患者行手术治疗。结果：术后1～2个月每周复查1次，10 例外耳道狭窄者清除病变后行外耳道扩大成形术，术后3年未复发。11 例外耳道胆脂瘤在术后3个月行2次耳内镜局部清理，其中3 例行3次以上的耳内镜局部清理，另有2 例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。其余病例随访0.5～3年以上均未见复发。结论：耳内镜直视下行外耳道胆脂瘤手术，术野明亮，且能观察病变与外耳道及中耳结构的关系，最大程度地避免了并发症的发生。

　　【关键词】 外耳道胆脂瘤，内镜，治疗

　　外耳道胆脂瘤是临床上较常见的疾病，可造成压迫性骨质破坏，还因胆脂瘤产生一种蛋白分解酶，促使骨质溶解，致骨性外耳道腐蚀扩大，呈囊袋状向外耳道各壁及上鼓室延伸，或破坏外耳道后壁侵入乳突，除直接影响患者听力外，严重者尚可引发颅内外并发症，所以，应提高对本病的认识，以利早期诊治。2002年9月—2008年3月采用耳内镜直视下对41 例外耳道胆脂瘤患者手术治疗，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2002年9月—2008年3月收治的外耳道胆脂瘤患者41 例(46耳)，男24 例，女17 例，其中左耳25耳，右耳21耳，年龄12～69 岁。

　　临床表现：耳闷胀感、耳痛、耳漏、耳鸣及听力减退。病程3个月～20余年不等;本组病例有不同程度的耳闷胀感、耳痛;36 例患者有耳漏，其中25 例有脓性耳漏，11 例有血性耳漏;41 例均有程度不同的听力减退，29 例伴有耳鸣。

　　专科检查：外耳道内均有灰白色角化鳞状上皮所形成的团块积聚。2 例外耳道内有耵聍栓塞，取出后可见白色团块状角化物。5 例有外耳道肉芽，并已侵蚀耳道骨质，皮肤糜烂，伴脓血性分泌物，肉芽取出后可发现有白色团块状角化上皮。3 例耳道胆脂瘤致外耳道腐蚀性扩大，呈囊袋状向外耳道各壁及中耳上鼓室延伸，或侵入中耳乳突腔。

　　纯音测听：38 例为传导性听力下降，平均气导听阈在35～55 dB。

　　乳突X线或颞骨高分辨CT扫描：37耳乳突呈气化型，9耳为板障型。13 例有不同程度的外耳道四壁破坏，外耳道后壁骨质破坏的7 例中，3 例伴前壁破坏，其中2 例死骨形成;2 例早期患者颞骨高分辨CT显示外耳道局限性骨膜炎性反应。所有患者骨性外耳道均有不同程度的扩大，伴软组织充填阴影。

　　1.2 治疗方法

　　成人一般在表面麻醉及局部浸润麻醉下进行。儿童及精神紧张的成年人，则需在气管插入全麻下进行;麻醉后耳廓、外耳道常规消毒铺巾，直接插入0°耳内镜，仔细观察外耳道病变情况，然后在耳内镜直视下进行手术操作。

　　2 例病变局限在外耳道，尚未侵入中耳乳突者，在耳内镜下清理耳道胆脂瘤及肉芽，碘纺纱条填塞耳道。10 例外耳道狭窄者，清除病变后行外耳道扩大成形术。9 例外耳道肉芽阻塞及胆脂瘤压迫破坏至骨性外耳道扩大至正常的2～3倍，其中1 例胆脂瘤已造成面神经垂直段部分骨管破坏(未发生面瘫)，3 例伴有天盖的骨质破坏;3 例耳道前壁骨质破坏，其中1 例胆脂瘤与下颌关节囊相隔，另1 例1 cm×1 cm骨片游离，死骨形成;2 例外耳道胆脂瘤侵入上鼓室，致上鼓室听小骨完全破坏。以0°，30°，70°耳内镜观察病变与外耳道及中耳结构的关系，仔细清理耳道胆脂瘤及肉芽，轻柔操作，避免损伤周围组织。本组病例中38耳鼓膜完整，3耳鼓膜松驰部胆脂瘤压迫形成凹陷，5耳鼓膜穿孔。

　　2 结 果

　　术后1～2个月每周复查1次，10 例外耳道狭窄者，清除病变后行外耳道扩大成形术，术后3年未复发。11 例外耳道胆脂瘤在术后3个月行2次耳内镜局部清理，其中3 例行3次以上的耳内镜局部清理，另有2 例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。其余病例随访0.5～3年以上均未见复发。

　　3 讨 论

　　外耳道胆脂瘤的病因目前尚不十分清楚。外耳道局部炎症，表皮损伤，使角化鳞状上皮的增生活性增高，可能为主要发病诱因。由于慢性炎症的长期刺激，使皮肤角化物质不断增加，聚集成团，其中产生胆固醇结晶梗塞外耳道而形成外耳道梗阻性角化病。胆脂瘤不断增大时，除可引起压迫性骨质破坏外，还因胆脂瘤产生一种蛋白分解酶，促使骨质溶解。两者的相互作用，终于促成一个扩大的腔，有的还可破坏鼓膜并侵犯中耳。胆脂瘤物质呈灰白色或灰黄色鳞片状沉积。

　　角化鳞状上皮过度增生，骨性外耳道扩大，骨质破坏，听力减退是外耳道胆脂瘤的基本特点。其骨质破坏的方式与胆脂瘤型中耳炎不同，Holt(1992年)将其分成3个阶段：胆脂瘤局限在外耳道较松散，骨壁局部形成小凹陷;胆脂瘤局限在外耳道形成袋状，骨壁损害加重;胆脂瘤破坏外耳道后壁侵入乳突上鼓室。本组9 例破坏外耳道后壁侵入乳突，其中3 例天盖破坏，3 例外耳道前壁破坏;1 例面神经垂直段骨管部分破坏，2 例侵入上鼓室致上鼓室听小骨完全破坏。说明外耳道胆脂瘤致骨质破坏的严重性，并可由此导致相应的并发症。

　　本组病例表明，外耳道胆脂瘤可致传导性听力下降，其听力减退程度与外耳道骨质破坏及听骨破坏程度呈正相关。本组有7 例耳道后壁骨质破坏，3 例行3次以上的耳内镜局部清理，另有2 例因破坏范围广而均行乳突改良根治手术。

　　传统外耳道胆脂瘤手术，一般在额镜或头灯的照视下进行，特别是小儿，在这样的照视下，术野狭小，光线弱，耳道暴露差，因而操作相对困难;显微镜下行外耳道胆脂瘤手术，且操作较为复杂，价格昂贵，基层医院购置有困难。耳内镜直视下行外耳道胆脂瘤手术，可直接插入外耳道且接近鼓膜，使术野明亮，且能观察病变与外耳道及中耳结构的关系，最大程度地避免了并发症的发生。手术操作简便，若能接到电视监视器上，边操作边讲解，对临床教学极为有利。耳内镜下行外耳道胆脂瘤手术，照明视野佳，放大成像清晰，可从不同角度观察病变与中耳及其他重要结构的关系，在基层医院资金缺乏不能购置手术显微镜的情况下，耳内镜是首选的替代器械。但是，耳内镜下行外耳道胆脂瘤手术也有其自身的缺陷：由于显示的图像是二维图像，无立体感，对初学者难以适应;手术时为单手操作，进一步增加了手术的难度。