鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤效果观察

作者：徐健,刘文霞,徐永生　　作者单位：青岛大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科,山东 青岛

【摘要】 目的 探讨鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤(NIP)的疗效。方法 回顾性分析用鼻内镜手术治疗的29例经病理确诊的NIP病人的临床资料，随访1～7年。结果 一次性治愈26例(89.7%);3例随诊过程中发现复发，鼻内镜下行YAG激光烧灼治疗后治愈。结论 经鼻内镜手术是治疗NIP的首选方式，认真选择适应证、肿瘤基底部位的仔细处理和密切的术后随访对治疗成功至关重要。

【关键词】 鼻内镜

鼻内翻性乳头状瘤(NIP)是较常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，因其具有侵袭性、易复发、易恶变的临床特点，受到耳鼻咽喉-头颈外科医生的重视。NIP以往多采用鼻侧切开术治疗，创伤大，面部留切口瘢痕是其缺点。2000年1月～2007年1月，我院采用鼻内镜手术治疗NIP病人29例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经病理确诊的NIP病人29例(术后病理发现恶变需追加治疗者或通过其他术式治疗的病例未在本组病例统计之列)，男22例，女7例;年龄39～76岁，平均53.5岁。主要症状：单侧鼻塞25例，头昏头痛20例，涕中带血19例，脓涕11例，嗅觉下降8例，鼻出血6例。29例中3例为外院手术后复发。29例术前均行鼻窦冠状位CT和鼻内镜检查。全部病例均为单侧发病，肿瘤外观多不光滑似息肉或菜花状。病变侵及部位：上颌窦26例，筛窦26例，中鼻甲18例，下鼻甲19例，蝶窦4例，鼻中隔2例。根据韩德民1997年NIP临床分期标准，本组病例Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲa期3例，Ⅲb期3例。

1.2 手术方法术前根据常规检查、鼻冠状位CT及鼻内镜检查，明确病变部位及范围，确定NIP分期。全部病例在全麻下手术，鼻内镜下明确肿瘤边界，术中应用电凝以减少出血，肿瘤较大者首先切除大部肿瘤。Ⅰ期肿瘤可在探清肿瘤边界后，沿肿瘤边界5 mm完整切除肿瘤。累及鼻中隔者行同侧肿瘤、黏软骨膜及部分鼻中隔软骨切除术。对Ⅱ期以上者行鼻腔外侧壁彻底切除，同时刮除包括额隐窝、上颌窦，筛窦所有黏膜。累及蝶窦者行蝶窦开放加蝶窦黏膜切除。累及中下鼻甲者行中下鼻甲全切除术。对上颌窦外、下壁及上颌窦前内下角处病变暴露困难者，可用反咬钳扩大咬除上颌窦内侧壁前部，并借助直角刮匙彻底刮除病变。

2 结 果

本组病人术后随访1～7年，平均3.6年。治愈26例(89.7%)，3例随访过程中复发(10.3%)。复发者均为临床Ⅲ期，复发部位1例为额隐窝，2例为上颌窦下部。复发者均在鼻内镜下用YAG激光多次烧灼治疗后治愈。

3 讨 论

NIP是较常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，因其有侵袭性，易复发、易恶变的临床特点，受到耳鼻咽喉-头颈外科医生的重视。NIP治疗原则是手术彻底切除，复发的主要原因是肿瘤切除不彻底[1]。传统的经鼻内入路和经上颌窦(柯-陆氏径路)入路对鼻腔、鼻窦术野暴露不满意，术后复发率高[2]。此后为减少复发，鼻侧切开和面中掀翻径路成为主要术式[3]，但后两种手术损伤大，影响鼻腔生理功能及破坏面容，且术中出血较多，深部病变仍不易查清，其复发率仍然较高。随着鼻内镜手术的发展，鼻内镜下彻底切除NIP成为可能。鼻内镜作为一种视觉辅助设备，具有视野清晰、多视角等优点，能清楚地暴露鼻腔外侧壁、中鼻道、上颌窦、筛窦、蝶窦;而NIP最常见的原发部位是鼻腔外侧壁，以鼻腔外侧壁、中鼻道区为中心呈膨胀性生长，上颌窦、鼻腔及筛窦最常被累及，因此这些部位病变是鼻内镜下手术的最佳适应证。近年一些学者报道鼻内镜手术切除肿瘤，并取得了良好的效果。文献报道，肿瘤复发与手术方法有直接关系，经鼻内手术的复发率为51.9%～80.0%，柯-陆径路复发率为29.4%～48.0%，鼻侧切开术的复发率为10.0%～33.9%,鼻内镜手术的复发率为7.0%～22.4%[2，4]。KLIMEK等[5]认为，在有选择的病例中，鼻内镜微创手术治疗NIP在保护鼻腔功能及肿瘤控制方面，与鼻侧切开术有着同样良好的效果。本组29例，只有3例在术后随访期间复发。我们的体会是：①术前通过鼻窦CT及鼻内镜检查确定NIP分期后，选择适当的手术方式;②内镜下手术内镜的放大作用可使视野清晰，肿瘤范围明确，便于彻底切除，且更符合微创手术要求，术中损伤小、出血少，术后面部不遗留瘢痕，病人易于接受;③术中注意彻底清除上颌窦前内下角和额隐窝病变，术后重点注意上述部位，可有效避免复发;④鼻内镜下复查时可清楚地观察术腔，及时发现微小复发病灶，并利用YAG激光及时切除,无需二次手术。总之，经鼻内镜手术是治疗Ⅰ～Ⅲ期NIP病人的首选方式。

【参考文献】

[1]WOODSON G E, ROBBINS K T, MICHAELS L. Inverted papilloma: considerations in treatment[J]. Arch Otolaryngol, 1985,111(12): 806-811.

[2]RAVEH E, FEINMESSER R. Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses: a study of 56 cases and review of the li-terature[J]. Isr J Med Sci, 1996,32(12):1163-1167.

[3]徐海峰,陶泽璋,孔勇刚,等. 鼻内翻性乳头状瘤手术进路选择[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005,12(8):515-517.

[4]郑春泉,孙宝宾,刘颖,等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005,40(4):283-286.

[5]KLIMEK T, ATAI E, SCHUBERT M, et al. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy and recurrence rates[J]. Acta Otolaryngol, 2002,120: 262-272.