鼻咽纤维血管瘤的外科治疗

　　作者：肖仁国,耿勇,申学良　　作者单位：550009 贵阳，解放军44医院五官科(肖仁国、耿 勇、申学良

　　【关键词】 鼻咽纤维血管瘤; 鼻内镜 ;外科治疗

　　鼻咽纤维血管瘤是发生于鼻咽腔的高度血管化纤维化良性肿瘤;好发于青年男性，偶见于更年期女性患者，由于其起源部位较深，解剖结构复杂，多源血管供应，常侵犯蝶窦、筛窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶，甚至前中颅窝，如何准确评定肿瘤的范围，浸润性，完整切除肿瘤，控制手术中出血，减少复发，制定合理化个性化手术方案，成为同仁广为关注的问题。

　　1 鼻咽纤维血管瘤的分期、分型

　　鼻咽纤维血管瘤的诊断一般依靠症状、体征、年龄、性别作出初步诊断，局部组织病理活检可以明确诊断，但有引起大出血的危险，若非行活检，则必须要有充分的止血准备。患者的常规检查包括头颅MRI，鼻窦CT平扫、冠扫以及增强对比、数字血管造影(DSA)正确进行分期，常用Sessions标准分期[1]：Ⅰa期:肿瘤局限于鼻咽腔和(或)鼻腔;Ⅰb期:肿瘤浸犯一个或多个鼻窦;Ⅱa期:肿瘤浸犯部分翼腭窝;Ⅱb期:肿瘤侵及整个翼腭窝伴或不伴眼眶受浸;Ⅱc期:肿瘤侵及颞下窝伴或不伴面颊受浸;Ⅲa期:肿瘤局限侵及颅内;Ⅲb期:肿瘤广泛侵及颅内。

　　2005年WHO不同鼻咽部纤维血管临床分期及侵及范围

　　临床分期侵及范围1期肿瘤局限于鼻咽部,无骨质破坏2期肿瘤侵及鼻腔、上颌窦、筛窦或蝶窦但无骨质破坏3期肿瘤侵及翼腭窝、颞下窝、眼眶或蝶鞍区4期肿瘤侵及颅内、海绵窦、视交叉或垂体窝

　　鼻咽纤维血管瘤的分型:鼻咽前型：肿瘤向前发展,伸入鼻腔,常侵犯上颌窦及筛窦;鼻咽下型:肿瘤向下发展,使软腭下塌,肿瘤组织坠入口腔;鼻咽侧型:肿瘤向鼻咽侧壁发展,浸入翼腭窝及颞下窝,甚至向面颊部;鼻咽上型:肿瘤向鼻咽顶上壁侵蚀，可浸入蝶窦、筛窦、眶内裂、眶下裂，进入颅中窝、颅前窝，此型最危险。

　　2 鼻咽纤维血管瘤的治疗

　　鼻咽纤维血管瘤一经诊断应尽早施行手术切除，若肿瘤已广泛侵入颅内，则应姑息治疗。DSA+瘤体供应血管栓塞术可以明显减少鼻咽纤维血管瘤患者手术中的出血，DSA可以清楚地显示肿瘤范围的大小，供应动脉，并可以用胶海绵栓塞供应动脉，因栓塞后动脉可以再通，故手术宜在栓塞后2～3天进行，对于手术风险较大或浸入颅内的鼻咽纤维血管瘤，可采用数字血管造影经导管注入平阳霉素并栓塞供应动脉，待瘤体缩小后再行手术治疗。另外经颈外动脉结扎术已可明显控制术中出血(现已少用);谭放等[2]报道术中控制性低血压措施不能减少手术中的出血量。有条件的单位对鼻咽纤维血管瘤患者手术前应常规行DSA+瘤体供应血管栓塞术。

　　2. 1 手术策略

　　2. 1. 1 经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术 适用于各型Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期患者，有的单位甚至连Ⅲa期鼻咽纤维血管瘤已采用鼻内镜手术切除。采用鼻内镜下的微创手术方法切除肿瘤，出血量少，其并发症发生率低，鼻内镜下可有更好的视野，能完整切除肿瘤，降低复发率。肿瘤较小的Ⅰa、Ⅰb期患者可采用局部麻醉的方式进行手术，对于肿瘤范围广、估计不能耐受局部麻醉的应采用全身麻醉方式进行。按常规鼻内镜手术方法，先用0. 1%肾上腺素+丁卡因棉片充分收缩麻醉鼻腔粘膜，探查鼻腔鼻咽肿瘤的情况，完整钳除肿瘤组织，电凝其基底部，开放肿瘤浸犯的鼻窦，清除窦内肿瘤组织。如肿瘤未侵及翼腭窝则暴露蝶腭即可，如肿瘤侵入翼腭窝或颞下窝，则应广泛去除上颌窦后外壁，暴露肿瘤边缘，但大多数患者上颌窦后外壁已破坏吸收，将后外壁组织向两侧剥离，肿瘤组织便自然向窦腔内膨出，沿肿瘤边缘小心剥离，充分完整暴露肿瘤切除电凝之，采用明胶海绵碘纺纱条填塞鼻窦鼻腔，术后一周内逐渐取出填塞物。

　　2. 1. 2 经硬腭途径鼻咽纤维血管瘤切除术 适合于鼻咽下型，常规采用口插管全身麻醉，从两侧第三磨牙开始作U形或T形切口，切口距牙龈约0. 5cm左右,切口应在腭大孔外侧,避免损伤腭大动脉,切开腭侧粘骨膜,暴露硬腭,咬除硬腭,切开鼻侧粘膜,充分暴露肿瘤,探查肿瘤基部,蒂状者查予以圈套器套除之,广基者应边切除肿瘤边电凝基部止血,侵入蝶窦应予开放去除窦内肿瘤组织,最后压塞止血,缝合切口,将事先备好腭腹板衬垫硬腭,术毕。

　　2. 1. 3 面中掀翻入路鼻咽纤维血管瘤切除术 适合于鼻咽前型，常规采用口插管全身麻醉，从鼻阈处切穿鼻中隔，切透鼻底粘骨膜，并行唇龈沟切口，切开粘骨膜，分离至鼻底切口，将面中部向上翻起，咬除部分鼻骨、上颌骨、筛骨，暴露鼻腔，打开上颌窦、筛窦，清除鼻腔鼻窦肿瘤组织，电凝止血，填塞之，优点是视野清晰，且避免鼻侧切开后遗留面部瘢痕。

　　2. 1. 4 鼻侧切开鼻咽纤维血管瘤切除术 适合于鼻咽前型，常规采用口插管全身麻醉，常规鼻侧切开，咬除部分鼻骨、上颌骨、筛骨，暴露鼻腔，术中应置泪道控制针，避免手术损伤泪道引起术后长期流泪，打开上颌窦、筛窦，清除鼻腔鼻窦肿瘤组织，电凝止血，填塞之，由于术后将遗留面部瘢痕，故现已很少采用该术式。

　　2. 1. 5 上颌骨外旋入路鼻咽纤维血管瘤切除术 适合于鼻咽侧型伴有翼腭窝、面颊及颞下窝侵犯者。常规采用口插管全身麻醉，采用Weber Fergusor Longmire切口，横切口自同侧内眦部向外至颧弓中部，横切口距下眼睑约0. 5～1cm，纵切口自内眦部向下作鼻侧切口,横向鼻小柱后向下切开上唇牙龈、软腭、硬腭，并弧形切至第三磨牙，眶下缘横行锯开上颌骨，以咬肌为附着点将上颌骨向外翻转，直视下清除肿瘤组织，复位上颌骨并固定之，止血填塞、缝合切口，术中应避免过多损伤肌皮瓣及下颌关节。

　　2. 1. 6 联合入路鼻咽纤维血管瘤切除术 对于复杂病例，常可采用联合入路鼻咽纤维血管瘤切除术，常有鼻内镜辅助下的其它手术方式;其它方式如Le Fort I型截骨进路鼻咽纤维血管瘤切除术;对于IIIa期的患者，肿瘤已部分侵及颅内，若侵入颅内仅有一小部分，则可不予处理，若非必要应与脑外科联合手术，权衡利弊后进行手术。

　　3 小 结

　　近年来，由于鼻内镜技术的广泛应用，鼻咽纤维血管瘤的治疗已越来越多地采用该技术，具有较多的优点，且并发症少;若非巨大肿瘤，其它手术方式现已少用。鼻内镜下切除高分期肿瘤，仍存在大量的争论，有着各种不同观点：(1)肿瘤侵犯到颅内是不能完全切除的;(2)在切除肿瘤时可以联合其它手术方式;(3)不能完全切除的肿瘤可以长期随访。Jones等[3]认为治疗鼻咽纤维血管瘤的目的是减轻症状，没有必要冒更大的风险去全部切除肿瘤;Herman等认为鼻咽纤维血管瘤通常是硬脑膜外的，开颅手术没有提高暴露程度，且可能要损伤动眼神经和颈内动脉，因止他们反对开颅手术，认为肿瘤即使残留，已可能长期保持稳定状态，没有临床症状。因此对于不能完全切除肿瘤的患者，应长期随访，定期行CT或MRI检查对比，如肿瘤有增大或复发者，可以考虑再次手术治疗或其它处理。

　　【参考文献】

　　[1] Sessions RB,Bryan RN,Nacolai P,et al,Radiogyaphic staging of juvenile angiofibroina[J].Head Neck suyg,1981,3:279-283.

　　[2] 谭 放,白 浪. J Clin Anesthesiol; January 2007; Vol 23 NO. 1.

　　[3] JonesGC Desanto LW，Bremer W，et al. Juvenile angiofibroinas. Bhavior and residual tumors[J]. Arch Otolarynogol Head Neck Surg,1986,112;1191-1193.