鼻内镜下脑脊液鼻漏修补7例分析

　　作者：陈英武,何云生,郑建文,钱国红　　作者单位：湖州市中心医院 耳鼻咽喉科，浙江 湖州

　　【关键词】 脑脊液鼻漏;鼻内镜;修补术

　　脑脊液鼻漏的发病常见于外伤，随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏修补术的成功率明显提高。我科于2003年1月-2006年12月在鼻内镜下对7例患者行脑脊液鼻漏修补术，均获成功，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我科住院治疗的脑脊液鼻漏患者7例，其中男3例，女4例，年龄21～47岁，平均年龄31.5岁。自发性脑脊液鼻漏1例，6例为外伤性脑脊液鼻漏。临床表现均有清水样鼻涕，呈间歇性发作，尤其在屏气、低头用力、咳嗽时明显，其中2例伴有复发性脑膜炎。上述给予保守治疗无效。头颅CT显示颅底骨折6例，颅内积气1例，通过CT、MRI、鼻内镜检查及尿糖试纸判断[1]，发现漏口位于额筛交界处1例，筛顶3例，筛板2例。

　　1.2 手术方法 采用德国产STORTZ 0°、30°、70°三视角鼻内窥镜。本组均采用全身麻醉，斜坡卧位，以肾上腺棉片收敛鼻腔黏膜。依据术前判断漏口位置采用不同的术式，关键是寻找到漏口，结合CT、MRI、鼻内镜检查及尿糖试纸判断初步定位。鼻内镜下可看到白色火山口状突出的漏口，见搏动性清液溢出，用刮匙搔刮漏口周围黏膜，硬脑膜漏口边缘刮除，形成新鲜创面，填入捣碎肌肉，外贴颞肌筋膜，耳脑胶黏附，再敷明胶海绵后填塞碘仿纱条，固定10～12 d。术后患者取斜坡卧位，避免打喷嚏或增加脑压，便秘者每晚口服果导片2片，常规使用20%甘露醇降颅内压7～10 d，全身使用易透过血脑屏障的抗生素7～10 d。

　　1.3 结果 7例患者均一次治愈，随访半年均无复发，3例患者有鼻部不适感，余均无异常。

　　2 讨论

　　外伤性脑脊液鼻漏是头部外伤颅底骨折后常见的并发症，因颅底硬脑膜与骨质黏连较紧，故骨折时硬脑膜和蛛网膜多同时破裂，而自发性脑脊液鼻漏分常压性与高压性二种，高压性多与缓慢生长的肿瘤如垂体瘤有关。本组1例未见高压性改变。头部外伤后出现脑脊液鼻漏，且鼻漏液糖定性试验为阳性，即可诊断为脑脊液鼻漏。绝大多数脑脊液鼻漏可通过保守治疗而治愈，少数持续脑脊液鼻漏超过4周而无自愈倾向，或反复漏液者需考虑手术修补。手术修补是脑脊液鼻漏最可靠、最有效的方法，其成功的关键是定位的准确与否和修补方法的选择。手术修补有颅内法和颅外法及颅内外联合法。颅内法手术创伤大，适用于颅底前部额窦顶、筛顶、筛板脑脊液鼻漏，但对筛后及蝶鞍脑脊液鼻漏的修补则极其困难，且开颅手术有导致嗅觉丧失等并发症发生的可能。颅外法有鼻内法和鼻外法，鼻外法通过鼻眶间切口可开放额窦，切除筛房，开放蝶窦，几乎可以修补所有脑脊液鼻漏，但视野不清，常需显微镜下完成，且留面部疤痕;鼻内法自从鼻内镜应用后显示了一定的优越性。经鼻内窥镜治疗脑脊液鼻漏最适于筛顶、筛板、蝶窦缺损小于15 mm者，与常规手术方法相比，其优点在于：①可直视筛顶、蝶窦、筛窦及鞍区进行修补，损伤小，最大程度保护嗅觉功能，操作精确，手术效果好。②进路简便、直接，损伤小，不必做颅面部切口，手术时间明显缩短，术后康复快。③不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。④视角多，视野广阔，照明好，直视操作，电视监视，图像清晰，方便示教。⑤手术成功率较常规手术方法高，减少了再次手术的可能[2]，Lopatin等[3]报道采用鼻内镜修补脑脊液鼻漏25例，成功率超过95%。但其也有一定的缺点，该手术常常涉及颅内重要结构如颈内动脉、海绵窦，一旦发生损伤，处理相当困难，有发生重大并发症甚至死亡的可能。所以术者得相当熟悉解剖并仔细操作，尽量避免严重并发症的发生。

　　首次手术成功率跟漏口大小密切相关，漏口<10 mm者首次成功率明显高于漏口≥10 mm者[4]。为增加手术的成功率，术中应注意处理漏口，找到漏口后如周围有肉芽生长，应清除肉芽，无肉芽的需搔刮漏口周围黏膜形成新鲜创面，如骨质缺损较小，可适当咬除部分骨质，然后将肌浆填入漏口处，再平铺颞肌筋膜，并用耳脑胶加强黏附作用，使筋膜与创面广泛接触，才能使组织存活。另外，术中应注意漏口周围消毒，以免填塞物感染致手术失败。术后选用敏感、易透过血脑屏障的药物抗感染。

　　总之，鼻内镜下修补脑脊液鼻漏，视野广阔，照明好，操作灵巧，且面部无疤痕，疗效确切，创伤小，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 郑建文,何云生.尿糖试纸在脑脊液鼻漏中的应用4例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(6):469-470.

　　[2] 张云高,王荣光,武文明,等. 脑脊液鼻漏修补术的手术入路及修补材料选择[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(8):341-343.

　　[3] Lopatin AS,Kapitanov DN,Potapov AA.Endonasal endo-scopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks[J].Arch Otollaryngol Head Neck Surg,2003,129(8):859-863.

　　[4] 陈峰,高下,谭道芬,等. 经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术[J].中国微创外科杂志,2008,8(5):451-453.