显微支撑喉镜下二种方法切除声带囊肿疗效比较

　　作者：陈朝辉 作者单位：杭州市余杭区第一人民医院耳鼻喉科 杭州 311100

　　【关键词】 声带囊肿 显微支撑喉镜 微黏膜瓣切除术

　　声带囊肿为引起声嘶的喉科较常见疾病，约占以声嘶为主要症状的喉部疾病的6.2%[1]。笔者分别采取显微喉镜下声带囊肿内微黏膜瓣切除术和声带囊肿侧微黏膜瓣切除术切除声带囊肿，比较两种方法的疗效，报道如下。

　　1 临床资料

　　2000年7月—2009年12月在我院耳鼻喉科就诊的声带囊肿患者67例，按手术方式不同分为两组，治疗Ⅰ组30例，男17例，女13例，年龄18～71岁，平均48.5岁;病程1个月～34个月，平均3.5个月;大型囊肿(直径>4mm)1例，中型(直径2～4mm)20例，小型(直径<2mm)9例;左侧声带囊肿17例，右侧13例。治疗Ⅱ组37例，男22例，女15例，年龄16～72岁，平均46岁;病程2个月～36个月，平均5个月;大型囊肿2例，中型 21例，小型 14例;左侧声带囊肿19例，右侧18例。患者均以声嘶为主要症状而就诊，动态喉镜检查均见声带边缘或表面肿物，基底广、表面光滑、色灰白或淡黄。两组患者年龄、病程、囊肿情况等资料差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 治疗方法

　　两组均在全身麻醉气管插管下进行手术。患者仰卧位，头后伸并保持正中，麻醉成功后插入适当大小支撑喉镜，充分暴露声门及前连合。如果囊肿位于声带前段或前连合区暴露不佳时，可嘱助手从喉外轻压环状软骨，一般均可达到满意的暴露效果。调节显微镜至合适放大倍数，调好焦距使声带及囊肿显示清晰。

　　治疗Ⅰ组采用声带囊肿内微黏膜瓣切除术。用显微喉刀紧贴病变外侧作黏膜切口，看清声韧带，用弯显微剥离器紧贴病变分离，表面黏膜于病变黏连处，可与病变一并切除，注意保护声韧带及声带肌，确认无囊壁残留后修平声带边缘。治疗Ⅱ组采用声带囊肿侧微黏膜瓣切除术。用喉刀或喉剪在病变外侧无病变区能识别声韧带及Reinkes间隙之间作前后黏膜切口，其长度延伸至病变平面上下约1～2mm,在自外向内侧分离病变时，使其前后与之一块分离。看清病变与声韧带关系后，用显微弯头剪将病变表面黏膜细心分开，再分开病变前后及深面黏连，取出病变,如果术中囊肿破裂，则从囊腔内分次切除囊壁后搔刮囊腔数次，复位声带黏膜。术后均给予抗生素治疗3天，嘱禁声2周，分别于术后2周、1个月、3个月复诊。

　　3 治疗结果

　　3.1 疗效标准

　　参照声带息肉疗效标准制定[3]：治愈：声音恢复至正常，间接喉镜或频闪喉镜下囊肿消失，声带黏膜表面光滑，嗓音分析显示发声功能恢复正常;有效：声音好转，间接喉镜或频闪喉镜下囊肿消失，病变表面欠光滑平整，嗓音分析显示发声功能有改善;无效：声音无变化或加重，囊肿仍存在，发声功能无改善。

　　3.2 结 果

　　术后2周治疗Ⅰ组总有效率70.0%，治疗Ⅱ组为97.0%;术后1个月治疗Ⅰ组总有效率83.3%，治疗Ⅱ组为97.0%。两组疗效比较，治疗Ⅱ组优于治疗Ⅰ组(P<0.05)，见表1。表1 两组疗效比较

　　4 讨 论

　　声带囊肿病理上归为黏液囊肿，其大多发生在炎症腺管阻塞的基础上。由于声带黏膜较其余喉黏层内的黏液腺明显要少，因此声带囊肿的发生率相对较小[4]。Sveroh[5]等依据囊壁的不同上皮成分分为分泌黏液功能的柱状上皮、纤毛柱状上皮、未角化的鳞状上皮和角化的鳞状上皮四型，其病理学主要表现潴留囊肿及表皮囊肿两种，临床上以前者多见。本组67例声带囊肿经术后病检均证实为潴留囊肿，主要临床症状为进行性加重的声嘶。手术是声带囊肿唯一有效的治疗方法。手术原则是尽量在不损伤声带黏膜的前提下完整摘除囊壁。Chang等 [6]报道了一种声带囊肿广为开放的袋形成型术，即切除囊肿的中间部分及囊肿表面覆盖的黏膜，而囊肿内侧部分被保留，使囊肿广为开放(类似治疗Ⅰ组)，对21例囊肿直径>2mm患者手术治疗，术后长期随访仅1例患者复发。对于较大的、深在的囊肿，采用电子喉镜或支撑喉镜下“充分开放的方法”，即沿声带缘切开囊壁，使声带囊肿充分开放，保留囊肿的外侧壁，去除囊壁后则以喉钳伸入囊内进行搔刮数次，以尽量破坏剩余的囊壁(类似治疗Ⅱ组)。而临床上因为声带所处的特殊解剖位置以及声带囊肿大部分都体积较小，往往很难做到完全不损伤黏膜而完整地切除囊壁。本组资料显示，采用的两种手术方法各有优缺点。声带囊肿内微黏膜瓣切除术可以完整地切除囊壁，避免囊肿复发，手术方法相对较简单，采用该方法治疗30例中，3个月后无复发病例，但手术中损伤部分声带黏膜，部分患者声嘶恢复较慢，其中有1例较大型囊肿因术后黏膜损伤较大，声带边缘形成的缺损至3个月后仍未修复完全，该方法可能存在着致使患者产生永久性声嘶的风险。声带囊肿侧微黏膜瓣切除术操作相对较难，有时侯很难将病变组织(主要是囊壁)完整地与声带黏膜完全分离，术中很可能会使部分囊壁残留。本组37例采用该方法，术后1个月复发1例，3个月后复发2例。该手术方法基本不损伤声带黏膜，不会致使声带边缘产生黏膜缺损，患者声嘶症状恢复较快，2周时总有效率97.0%。笔者认为，对于直径较小囊肿(直径<2mm)，可采取声带囊肿内微黏膜瓣切除术，因为囊肿较小，黏膜损伤也较小，修复也较快，又可以完整切除囊壁，避免复发。而对于较大囊肿(直径>4mm)，为防止术中损伤过多声带黏膜而致永久性声嘶形成，可采用声带囊肿侧微黏膜瓣切除术，因为囊肿较大，相对容易分离，囊腔也较大，可以有充足的空间从囊腔内切除或刮除囊壁。对于中型的声带囊肿(直径2～4mm)，笔者认为尽量采用声带囊肿侧微黏膜瓣切除术，因为即使复发还有再次手术的机会，如果声带黏膜损伤过多，则会产生致使患者声音恢复较慢或永久性声嘶的风险，原则是在保护声带黏膜的前提下，尽量完整切除囊壁。

　　【参考文献】

　　[1] 李红艳,徐文,胡蓉，等.嗓音障碍性疾病GRBAS听主观评估特点分析[J].听力学及言语疾病杂志,2009,17(2):147151.

　　[2] 王天铎.喉科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.5556.

　　[3] 彭光华,李明玉,丁秀勇,等.显微喉镜下微瓣手术治疗声带囊肿[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(12):566567.

　　[4] 魏春生,王微,陈小玲,等.声带囊肿显微镜手术前后的声门图评估[J].中国临床医学,2004,11(1):9596.

　　[5] Sveroh J,Koren R,Hadar T.Clinicopathologic study and classification of vocal cord cysts[J].Pathol Res Pract,2000,196(1):9598.

　　[6] Chang HP，Chang SY.An alternative surgicalprocedure for the treatment of vocal fold retention cyst[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003,128(4):470477.