瑞芬太尼联合异氟醚控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用

　　作者：赵颖贤 作者单位：宁夏固原市人民医院，宁夏 固原 756000

　　【摘要】 目的 观察瑞芬太尼联合异氟醚控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用效果。方法 分为两组，均采用气管插管静吸复合全麻。瑞芬太尼组(A组，20例)：经静脉持续微量泵泵注瑞芬太尼0.2-0.5μg/(kg·min)至MAP降至60-65mmHg;对照组(B组，20例)：静脉输注降压药物0.01%硝普钠0.1-0.8μg/(kg·min)，将血压降至60-65mmHg。由同一术者在手术开始后5、10 、30 、45 min进行术野质量评定(采用SSFQ评定法)。结果 B组的SSFQ明显高于A组(P<0.01)，拔管时间A组明显短于B组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼联合异氟醚行控制性降压，起效快，升压迅速，且循环稳定,有效提高术野清晰度，无需再复合其他降压药物，提高了手术质量。

　　【关键词】 瑞芬太尼;异氟醚;控制性降压;鼻内窥镜

　　鼻内窥镜手术是一种微创手术，具有创伤小、直观性强等优点。但由于鼻腔狭小血管丰富，术中出血较多，致使术野暴露不理想，影响手术进程，且大量出血不利于维持循环稳定[1]。应用瑞芬太尼联合异氟醚控制性降压于手术野要求较高的鼻内窥镜手术效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：ASA Ⅰ-Ⅱ级择期行鼻内窥镜手术患者40例，男28例，女12例，年龄18-56岁,体重41-76kg。术前无精神、神经疾病史，无未经控制的高血压，未长期服用阿片或安定类药物, 肝肾功能正常，排除有高血压或心脏病患者。分两组，每组20例，两组患者性别、年龄、手术时间、体重差别等均无统计学意义。

　　1.2 麻醉方法：两组患者均采用气管插管静吸复合全麻。所有患者均于入室后开放静脉，肌注东莨菪碱0.3 mg,咪唑安定1-2mg静注。局麻下桡动脉穿刺置管用于持续动脉压监测及血样采集。全麻诱导采用：A组以乙咪酯0.3 mg/kg，瑞芬太尼1-1.5μg/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg;B组以乙咪酯0.3 mg/kg， 芬太尼2-3μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，气管内插管后行机械通气，调节呼吸频率12-14次/min，潮气量10-12ml/kg,维持呼气末二氧化碳分压30-35mmHg。A组：吸入异氟醚1%-2%浓度，经静脉持续微泵泵注瑞芬太尼0.2-0.5μg/(kg·min)维持麻醉并降压;B组：以1%-2%异氟醚持续吸入维持麻醉，间断静注芬太尼0.05-0.1mg/次维持麻醉，以微量泵持续输注0.01%硝普钠0.1-0.8μg/(kg·min) 行控制性降压; 两组均间断静注维库溴铵维持肌松。手术期间两组患者均调整药物浓度使MAP保持在60-65mmHg，停止降压后待血压自然回升。

　　1.3 监测：患者入室连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、桡动脉收缩压(SBP)，舒张压(DBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。由术者对所有患者在手术开始后5、10 、30 、45 min进行术野质量评定(采用SSFQ评定法)，1分：轻微出血不需吸引;2分：轻微出血偶而吸引;3分：轻微出血经常需吸引，停止几秒钟妨碍术野;4分：中度出血经常吸引，停吸后出血立即妨碍术野;5分:严重出血，需持续吸引出血仍妨碍术野。记录麻醉时间、手术时间(从置入内镜至术毕填塞完毕所需时间)、降压达目标血压时间、控制降压时间(从MAP达目标值至MAP恢复所需时间)、拔管时间(停麻醉药至拔除气管导管所需时间)，并与上述相应时点及手术结束时作血气分析。

　　1.4 统计学处理：所有数据均采用SPSS 11.0统计软件进行统计学处理，以P<0.05 为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组麻醉的比较：两组患者麻醉时间、手术时间、降压达目标血压时间、控制降压时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，拔管时间A组明显短于B组(P <0.05，见表1)。表1 两组患者手术相关资料(略)注：与B组比较，* P<0.05

　　2.2 两组各时点血气分析等指标的比较：两组降压前MAP和HR差异无统计学意义;在降压过程中各时点MAP差异无统计学意义，B组HR明显较A组增快(P<0.01),B组的SSFQ明显高于A组(P<0.01，见表2)。各时点血气分析指标差异无统计学意义(P >0. 05)。表2 两组患者MAP变化及SSFQ评分(略)注：与B组比较，*△P<0.01

　　3 讨论

　　在异氟醚维持麻醉下分别应用硝普钠和瑞芬太尼两种方法进行控制性降压，降至相同目标血压。结果显示，术中各时点A组术野质量明显优于B组。两种降压物质的降压机制明显不同，瑞芬太尼是一种超短效μ-阿片受体激动剂，起效迅速作用时间短，具有强大的镇痛作用。镇痛效能为芬太尼的1.5-3倍，对收缩压和心率的影响呈剂量依赖性降低[2]，麻醉期间持续应用瑞芬太尼可预防、治疗鼻-心反射、肾上腺素引起的血压升高、心率增快。可更大程度地控制围术期机体应激反应程度。瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，以及通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张[3]。本资料表明：(1)降至相同目标血压时, B组HR明显较A组增快(P<0.01);(2)根据临床医生的观察，瑞芬太尼组的术野质量明显优于硝普钠组。硝普钠引起的轻度(MAP70 mmHg 左右)至中度(MAP 65mmHg 左右)降压不能显著改善鼻内镜手术的术野质量，其机理可能与鼻黏膜微循环的自我调节功能有关，仅是推测尚无定论，而大剂量的芬太尼对循环也有抑制作用，但呼吸抑制明显且苏醒延迟。本组病例显示硝普钠组的拔管时间明显延长。

　　【参考文献】

　　[1]赵丽妮，施小彤.控制性降压在鼻腔内窥镜手术中的应用[J].广西医科大学学报,2004，21 (3)：386-387.

　　[2]Brockman C,Raasch W,Bastian C.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil[J].Anasthestol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2000,35: 685-691.

　　[3]毛瑞芬,高秀江.不同剂量的瑞芬太尼对全身麻醉患者血流动力学的影响[J].中国心血管病研究杂志，2004,2,(12)：967-968.