浅谈甲状腺手术暴露喉返神经体会

　　张发清，丁新树 作者单位：432500 湖北云梦，云梦县惠民医院外科

　　【关键词】 甲状腺;手术;喉返神经

　　甲状腺手术是外科最常见手术之一,由于喉返神经与甲状腺关系密切,手术易损伤喉返神经,我院自2005年1月-2010年1月经甲状腺手术常规暴露喉返神经54例,疗效满意报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　54例患者中,男20例，女34例;年龄17～52岁。单侧甲状腺腺瘤或囊肿28例、双侧甲状腺瘤或囊肿5例、结节性甲状腺肿12例、甲状腺功能亢进7例、甲状腺癌2例。行双侧大部分切除20例，单侧全切18例，单侧次全切除16例。

　　1.2 显露方法

　　常规显露甲状腺后，先处理上极向下向内牵拉上极，结扎切断甲状腺上动脉后，将腺体牵向对侧，显露甲状腺侧叶背面，处理甲状腺中静脉，推开甲状旁腺于气管食管沟内寻找喉返神经，先触摸到甲状软骨下角，距其下方1.5cm处多为喉返神经入喉处，一般在此处暴露寻找喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支到腺体的小血管。稍加分离一般可找到喉返神经，向上追踪暴露全程，直到入喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体。

　　2 结果

　　54例患者术后均无呼吸困难及窒息发生，3例术后轻微声嘶，约15～30天声嘶症状消失，查喉镜声带功能正常，疗效满意。

　　3 讨论

　　甲状腺位于一个复杂的解剖区域，喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重并发症，国内文献报道喉返神经损伤发生率1%～8%[1]。喉返神经损伤主要由于手术操作的直接损伤所引起，发生原因在于腺体较大粘连或术中出血，钳夹、缝扎切除过程损伤喉返神经，其次是由于血肿压迫或瘢痕挛缩所致。国外学者Lehey(1938)首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经，以降低喉返神经损伤率。近年来强调直视下操作，熟悉局部解剖，显露喉返神经，对预防和减轻喉返神经的损伤有重要意义[2]。笔者认为常规暴露喉返神经可避免损伤。笔者体会是：(1)熟悉喉返神经的解剖，手术中正确寻找辨认喉返神经是防止损伤的关键，甲状腺中下1/3处背侧喉返神经多与甲状腺下动脉交织，该部视野清晰软组织疏松，神经走向固定，特别在甲状软骨下角外1.5cm处，神经色白约0.1～0.2cm较易辨认，喉返神经有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的喉返神经，称为“喉不返神经”[3]。因此常规方法无法找到时，应想到喉不返神经可能，可以向下解剖颈部的迷走神经。(2)细心操作，术中避免不必要的出血。不可盲目钳夹组织，特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，小心解剖仔细止血，保持术野清晰，并不要使用电刀，同时要保持喉返神经的血供，寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经血供是由神经内侧进入神经外膜。(3)气管食管沟与喉返神经关系相对稳定，左右喉返神经在颈部走向略有不同，左侧喉返神经紧贴气管食管沟垂直上行，神经多位于甲状腺下动脉后方与之交叉，而右侧喉返神经位于气管食管沟前方偏外，斜向上方。行走于气管与甲状腺下动脉所形成的三角形区域内位置浅表,多行于动脉前方与之交叉。一般喉返神经直行于气管食管及其外侧0.2～1.0cm层面内[2]。此处喉返神经分支少，血管网少，在此处找到喉返神经后向上、下显露。手术操作简便，损伤风险小。

　　总之，甲状腺手术主动暴露喉返神经是避免损伤的最好方法，只要术中严格操作，术后很少发生并发症。

　　【参考文献】

　　1 张延龄，姜永峰.甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的防治.中国实用外科杂志,1996，16(6):226-228.

　　2 张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565.

　　3 赵俊,孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究.中华外科杂志，2001,39(4):317-319.