腹部闭合性损伤78例救治体会

　　作者：陈建,杨毅,文朝远　　作者单位：解放军第8医院外科, 西藏 日喀则 857000

　　【关键词】 腹部;闭合性损伤;救治

　　腹部损伤(abdominal injury)为外科常见的严重损伤，无论平时和战时都较常见。临床上可分为开放性和闭合性损伤两大类。多数腹部损伤因涉及腹内脏器损伤而伤情严重，死亡率为5%～10%。腹部闭合性损伤(blunt abdominal trauma, BAT)最关键的是确定有无内脏损伤，因常伴随有颅脑伤、胸外伤、脊柱骨盆伤等，可掩盖病史和体征，使其诊断不易明确。我院自2003年～2007年共收治78例腹部闭合性损伤患者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男性48例，女性30例;年龄17～50岁，平均24.5±8.4岁。其中小于20 岁12例，21～40岁52例，40岁以上4例。

　　1.2 致病原因 交通事故伤46例，高空坠落伤20例，打架斗殴与挤压伤各4 例，路人碰撞跌倒与牛角顶伤各2例。患者受伤距入院时间最短者0.5小时，最长者6d，平均10.5±3.2小时。

　　1.3 损伤脏器 肝破裂24例，脾破裂22例，小肠破裂15例，小肠系膜挫裂伤8例，膀胱破裂3例，肾挫伤腹膜后血肿2例，胰腺损伤2 例，腹腔多脏器损伤2例(肝脾同时破裂、肝脾破裂合并肠破裂各1例)。腹腔脏器伤以外合并伤35例，主要为全身各处骨折(18例)、脑外伤(15例)、尿道损伤(2例)。

　　1.4 临床表现 腹部闭合性损伤主要表现为腹膜炎和休克症状。内出血者休克表现重而腹膜炎体征轻，空腔脏器破裂者腹膜炎体征典型，十二指肠破裂和胰腺损伤虽然出血不多也往往出现休克表现。

　　1.5 处理 入院后手术探查69例，保守治疗观察9例。其中手术治疗脾破裂脾切除20例;肝破裂肝修补18例;小肠破裂行小肠修补术15例，其中2例作了部分小肠切除术;小肠系膜挫裂伤行系膜修补术8例;膀胱破裂膀胱造瘘修补3例;肾挫伤后腹膜血肿切开止血引流2例;脾切除加小肠修补，肝脾合并小肠破裂行脾切除、肝修补、小肠修补，胰包膜切开止血引流各1例。

　　1.6 治疗结果 本组治愈75例，死亡2例，自动出院1例。死亡病例中，肝破裂、肠破裂各1例。

　　2 讨论

　　凡有腹部外伤史，出现腹痛及触痛，有内出血或腹膜炎症状，都要考虑腹部内脏器官损伤的可能。根据病史、临床检查、实验室及放射学检查，初步判断是内脏损伤还是仅腹壁挫伤，是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤，是否需要手术探查。腹部闭合性损伤的诊断有时比较困难，因为合并昏迷或休克及其他部位的损伤掩盖了腹部的体征，有些脏器出现延迟性破裂，一时症状不明显等，所以要严密观察，提高警惕，避免漏诊、误诊。

　　2.1 腹部闭合性损伤的诊断 腹部闭合性损伤多见于肝、脾及小肠损伤。严重的损伤有典型的腹膜刺激症状或休克体征，诊断并不困难。对于有合并伤或受伤部位不明确，仅有轻微腹痛或腹部压痛者需仔细鉴别有无腹内脏器伤。空腔脏器损伤主要依靠腹部体征诊断，同时经X线透视提示两膈下有游离气体;B超、CT检查可用于肝脾破裂等实质性脏器损伤;泌尿系损伤实验室检查尿常规有红细胞;腹腔穿刺对于内出血有很高的阳性率。

　　2.2 诊断性腹腔穿刺 动态多点腹腔穿刺可立即获得有价值的诊断资料。多点穿刺多选择在左或右下腹，髂前上棘与脐连线中点外侧，少数采用受伤部位附近作穿刺点。一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤，必要时需重复穿刺。穿刺时，让病人取右斜卧位，进针和退针要慢，边退针边抽吸。注意无菌操作，动作要准确、轻巧。假阳性多因刺入腹壁或腹膜外血肿所致;假阴性可因穿刺点距离损伤脏器过远、液体太少或针头过细堵塞等。

　　2.3 治疗 腹部闭合性损伤的治疗首先是正确判断是否需要手术及同时做好围手术期处理。对于内出血休克患者应在纠正休克的同时立即手术。围手术期治疗主要是纠正休克，维持水电解质平衡，保护各脏器及选择术式。若诊断明确，仅为轻度的单纯实质性脏器损伤，患者生命体征平稳，无典型腹膜炎征象及其他手术指征者，可在密切观察下保守治疗而不必急于手术。

　　2.3.1 闭合性腹部损伤剖腹探查的指征 (1)腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大，其他部位创伤不重,疑有腹内损伤者;(2)腹部有移动性浊音，肠蠕动音逐渐减少或消失，疑有腹内出血者;(3)腹部X片显示膈下游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气者;(4)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;(5)伤后便血、呕血或血尿，出血不易控制伴血压下降者;(6)损伤后有早期休克征象，或经积极抗休克过程中，情况继续恶化者。

　　2.3.2 探查应遵循的原则 探查要求动作迅速、轻柔、细致，全面探查和重点探查相结合。开腹后，根据腹内积液性质或积气情况，初步判断是哪一类脏器的损伤。如有气体或消化道内容物溢出提示有胃肠道破裂，应先探查胃肠，以肠钳控制消化道内容物外溢;有出血者，结合血凝块集中及淤血的区域常为出血灶，寻找受伤脏器，并迅速控制活动性出血;若有粪样液体或粪块时，表示有回肠下端或结肠损伤;有尿液或闻及尿味时，表示有泌尿系损伤，应先探查这些脏器。也可借助大网膜移位方位和纤维蛋白沉积集中部位寻找损伤破裂的脏器。如经以上初步探查仍未找到明确损伤病灶时，应吸净腹内积液，再对腹腔脏器进行有步骤的全面探查，探查顺序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无损伤;紧接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及它们的肠系膜，然后探查盆腔脏器;有怀疑时，可切开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺;右上腹膜后见淤血或胆汁和出现后腹膜血肿，无继续扩大或搏动者，则不应切开后腹膜，但疑有髂血管破裂或肾活动性出血、胰腺损伤，则应切开后腹膜探查处理;在火器伤中，必须找到伤道全程，以免遗漏伤情。

　　2.3.3 治疗具体措施 (1)抗休克治疗：腹部闭合性损伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，因此要进行常规抗休克。要尽快建立静脉通路，迅速补液、输血，恢复有效血液循环;(2)控制出血：腹部闭合性损伤肝、脾破裂大出血者，应在抗休克前提下紧急手术处理。术中对脾、肾等破裂严重、修补困难、止血不可靠的应予切除，因为抢救生命是首位，其次才考虑保留脏器;(3)防治肠源性污染：肠破裂后腹腔内出血及肠内容物溢入腹腔，可引起腹腔严重污染。应运用生理盐水彻底冲洗腹腔，放置通畅的引流，术后给予足量有效的抗生素和营养支持。结肠破裂如在短时间内就诊，未形成严重感染或腹膜炎者也可行一期修补或切除术，但必须彻底、充分地冲洗肠腔;(4)合并伤的处理：腹部损伤合并颅脑损伤，且颅脑损伤危及生命，如硬脑膜外血肿等，应先施行颅脑手术，然后施行剖腹探查手术;合并严重胸部损伤，随时危及生命，如开放性气胸、心脏损伤、胸腔大血管损伤等，则应先行胸部手术,，而后行剖腹探查手术;(5)关腹前腹腔的处理：脏器伤处理完毕后，应彻底将腹腔内积血、消化液、组织碎块、食物残渣和粪块等异物清除干净，并用大量温生理盐水多次冲洗，然后吸净，特别注意膈下和盆腔不要存留积液，以免形成术后脓肿。抗生素冲洗不能预防腹腔感染，不予提倡。根据需要放置引流管或双腔引流管;(6)切口缝合：切口污染不严重者可分层缝合;污染严重者先用生理盐水冲洗，再用甲硝唑液冲洗后置橡皮片引流，仍可一期缝合;对贫血、低蛋白血症者和老年人，可加行减张缝合。

　　腹部闭合性损伤往往伤情重，危及生命，致伤时间愈长，死亡率愈高。因此，早期正确诊断及时手术治疗是降低病死率，提高抢救成功率的关键。