腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术45例分析

　　作者：娄建平,沈华强,马国峰,吴志明　　作者单位：浙江省绍兴第四医院

　　【关键词】 腹腔镜

　　随着内科治疗的进步及腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术应用日益广泛[1]。2004年10月至2006年10月，本院共行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术45例，均获成功，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组45例患者，男36例，女9例;年龄19～72岁。胃溃疡穿孔16例，十二指肠球部溃疡穿孔29例，就诊时均有板状腹，腹部平片膈下游离气体35例(77.8%);发病时间至手术时间3～12h，穿孔大小0.3～1.2cm。腹腔镜下缝合修补术40例，明胶海绵封堵法5例。

　　1.2 手术方法 患者平卧位，气管插管静脉全麻，脐下建立气腹，压力维持于14mmHg。于脐下做1.0cm直径观察孔，置入腹腔镜，于右腋前线平脐做5mm直径操作孔，置入各种操作器械。探查腹腔，明确诊断后于左锁骨中线肋缘下做1.0cm直径穿刺孔，为主操作孔。先尽量吸尽渗液，然后用生理盐水冲洗腹腔。胃穿孔：年龄>40岁者，穿孔周围组织行活检，用3-0可吸收线(vicryl线)横行缝合2～3针，十二指肠溃疡穿孔无需病检，直接予以缝合，最后一针缝合大网膜后打结。遇溃疡较大、水肿严重、质地脆、缝合困难、易撕裂者，予明胶海绵作圆锥形塞置入穿孔口后，用医用蛋白胶固定，大网膜覆盖。再次冲洗术野，予Winslow孔放置腹腔引流，在左侧平脐处穿刺孔引出固定。

　　2 结果

　　本组患者手术均于腹腔镜下完成，平均手术时间为55min，术后未应用镇痛剂，未留置导尿，术后1d拔除胃管(平均12h)，术后1～2d拔除引流管，3～4d进流质，4～5d出院。全组无1例发生手术并发症，出院后内科治疗胃十二指肠溃疡病1～2个月，术后2个月胃镜复查，溃疡均愈合。

　　3 讨论

　　自从胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等治疗胃十二指肠溃疡药物的不断出现，抗HP的观点充分接受，大多数胃十二指肠溃疡可经药物治疗治愈，很少需要外科手术[2]。

　　目前胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术大多倾向于修补术，术后进行正规内科抗溃疡治疗的序贯疗法。腹腔镜下胃十二指肠溃疡修补在临床上已得到广泛开展，方法有全层贯穿缝合和明胶海绵封堵法。作者对腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔患者手术修补操作分析如下：(1)主操作孔位于左锁骨中线上距病灶较远，与手术台面夹角小;次操作孔位于右腋前线脐平面上，与观察孔成等腰三角形，有利手术操作，且术后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通畅。若肝叶下坠遮住穿孔口，影响操作，可于剑突下做0.5cm直径穿刺孔，放置扇叶钳上抬肝脏。(2)使用3-0vicryl缝线，钳住缝线，而非钳住缝针将缝针送入或拉出腹腔。一般缝线长度15～20cm，满足三次缝合的需要。(3)缝合边缘超过穿孔口0.5cm，适当力度，全层缝合，拉紧(第一个结必需打外科结，以防松弛)，不要求一针完全闭合穿孔口，可予逐针缝合收紧，再将松弛缝线拆除再缝合。遇质脆、水肿严重、穿孔口较大、缝合易撕裂或易造成十二指肠狭窄的可予明胶海绵锥形填塞加医用蛋白胶封堵，大网膜覆盖。(4)横行缝合肠管壁以防止术后十二指肠狭窄，缝合时自下而上，最后一针要穿过大网膜后打结，以使大网膜固定于穿孔口，简单有效。(5)冲洗要分两次，首先冲洗探查腹腔后即进行，可减少气腹状态下对感染扩散的影响，后再次冲洗可减少肠间隙脓肿的发生，并可检查有无溃疡所引起的并发症及修补效果。(6)腹腔引流并非必要，若穿孔口较小，时间较短，腹腔感染轻的可不放置，关键是术中冲洗干净，彻底。本组有9例患者未放置引流，术后无腹腔脓肿等并发症的发生。(7)胃溃疡患者，年龄>40岁，必需作病理检查，有条件可术中冰冻快切片检查，并且术后2周胃镜复查;但十二指肠球部溃疡尽量不作病理检查。作者曾对1例十二指肠球部溃疡患者作活检，致出血较多，穿孔口扩大至1.5 cm，因穿孔偏上侧后壁，视野不佳，不敢用电刀止血(损伤胆管)，直接缝合5针，所幸术后无出血及十二指肠梗阻症状出现。术后2个月随诊胃镜溃疡愈合，未及肠线。

　　作者认为腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补有以下优点：(1)减少术后患者因切口引起的疼痛感，肠蠕动恢复时间、放置胃管时间、恢复进食时间、住院时间均较开腹短，无1例与切口有关的并发症发生，手术时间和术后并发症与开腹手术无明显区别。(2)手术操作所需器械简单，适于基层医院开展。(3)术前不能明确诊断的急腹症患者，可及时得到探查明确及治疗。如无溃疡病史，症状不典型，腹部平片无游离气体的急腹症患者，以往需要大切口探查，而腹腔镜下可以诊治一体化。(4)术野宽广，可彻底冲洗腹腔、盆腔、及膈下。可明显减少肠间隙脓肿及肠粘连的发生。(5)手术方式日趋广泛，可选择性联合迷走神经切断术等[3，4]。

　　随着腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术病例的日益增多，将有可能成为胃十二指肠良性溃疡穿孔的首选术式。

　　【参考文献】

　　1 Garner JP，Kumar A. Surgical treatment of druginduced gastroduodenal perforations .Mil Med,2002,167:63～66.

　　2 Glyn G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease.World J Surg, 2000 , 24 (3) :256～258.

　　3 Cadiere GB，Bruyns J，Himpens J ,et al .Laparoscopic highly selective vagotomy. Hepatogastroenterolog，1999,46:1500～1506.

　　4 袁和祥，王春江，金炯，等. 腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔. 浙江临床医学，2005，7(8)：862～867.