经胆囊管胆道造影在胆道手术中的应用

　　作者：姚志刚,钱呈兴　　　作者单位：昆山市第三人民医院 普外科，江苏 昆山

　　【关键词】 经胆囊管胆道造影 胆道手术

　　胆囊结石患者中约有15%～18%合并胆总管结石[1]，其中1/3不引起任何临床症状被称为隐匿性胆总管结石;而怀疑胆总管结石的患者行胆总管探查手术具有一定的盲目性，术中经胆囊管胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)既可降低胆道残余结石发生率，又可降低胆道探查的阴性率。现总结我院50例胆道手术经验如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共50例，其中男18例，女32例，年龄23~75岁，平均45岁。术前诊断胆囊结石、胆囊炎35例，开腹行胆囊切除术30例;腹腔镜胆囊切除术5例，2例为急诊手术;术前诊断胆总管结石15例，经B超及CT确诊，均开腹手术。

　　1.2 方法

　　切除胆囊后，保留胆囊管约1~2 cm，然后以7号头皮针管剪除尖端或磨平，插入胆囊管约1.0 cm，丝线结扎或钛夹固定，回抽出胆汁后，患者体位呈头低足高位，注入25%~30%泛影普胺30～40 mL后摄片。

　　1.3 结果

　　术前诊断单纯胆囊结石35例中，术中造影6例中表现为胆总管扩张，直径大于1.0 cm，有2例发现胆总管结石，最后行胆总管切开取石。在胆囊结石、胆囊炎患者中，造影发现胆囊管冗长扭曲1例，胆囊管高位开口于右肝管3例，胆囊床微小胆管胆漏1例。在行胆总管切开取石病例前，3例患者造影发现无结石表现，避免了不必要的胆道探查，减少了患者带T管的痛苦，降低了患者的住院费用及住院时间。

　　2 讨论

　　2.1 术中胆道造影的意义

　　随着影像学技术的发展，对于胆囊结石和胆道疾病的诊断越来越准确，但仍有其局限性，由于肠道内气体干扰等因素，B超对胆总管结石诊断准确率仅为80%[2]，螺旋CT为85%~95%，MRCP为93.4%[3]，而IOC可达90%~98%，可以弥补术中手法探查的不足，使术后残石率明显降低。胆囊结石患者因胆总管内残留结石需再次手术，发生率为10%~30%。原因在于胆囊内多为小结石或泥沙样结石，术中被挤入胆总管造成医源性残余结石，因此IOC对预防结石残余很有必要。本组35例胆囊结石患者，术前无胆总管梗阻症状，B超等检查亦未发现胆管结石，术中行胆道造影发现胆总管结石2例，占5.71%，行胆总管探查取石，避免了术后残余结石的发生。

　　传统的胆总管探查手术具有一定的盲目性[4]，术中IOC可使探查阴性率明显下降。本组15例术前诊断胆总管结石的病例中有3例经IOC确诊无结石，从而避免了胆总管探查。术中胆道造影可以清楚显示各胆道走行及相互关系，有助于了解胆道解剖异常及异常胆管的存在，对解剖胆囊三角有指导意义。特别当三角区粘连明显，三管关系模糊不清，术中胆道造影能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系，有的放矢地进行分离解剖，及时发现胆管损伤、Mirzzi综合征，降低手术后胆漏的发生率，提高胆囊切除手术的安全性。本组术中胆道造影发现胆囊管冗长扭曲1例，胆囊管高位开口于右肝管3例，胆囊床微小胆管胆漏1例。

　　2.2 术中胆管造影的指征

　　是否常规行术中胆道造影，分歧较多，欧美学者主张常规行IOC[5]。总结我院经验，我们认为有以下因素者应行IOC：?譹?訛既往或现存在有黄疸，术前血清总胆红素和直接胆红素曾有一过性升高或持续性升高者;?譺?訛B超提示胆总管扩张或有结石者;?譻?訛胆囊结石病史超过5年;?譼?訛既往有胰腺炎病史者;?譽?訛胆囊颈部有结石嵌顿、三角区炎性粘连严重、解剖不清者，术前或术中怀疑胆管变异、损伤或怀疑有Mirizzi综合征者;?譾?訛对于单纯胆囊结石患者，如术中探查发现胆囊管直径较粗，大于结石直径，胆囊内有多发细小结石或泥沙样结石，胆总管扩张者[5]。

　　2.3 术中胆道造影的注意事项

　　?譹?訛插管一般以1.5～2.0 cm为佳，不一定进入胆总管，过浅或固定不牢固，易使造影管脱出或造影剂外溢，影响观察，过深易损伤胆总管。?譺?訛注射前应回抽部分胆汁，排尽空气，勿注入气泡，以免出现假象。?譻?訛造影剂最佳浓度为25%～30%，浓度过高会影响对结石的观察，浓度过低结石不易显示。?譼?訛胆造影剂注入压力适中，防止压力过大或速度过快导致造影剂外漏及Oddi括约肌收缩，影响造影结果的显示;?譽?訛对于急性胆管炎患者慎用，易引起细菌逆流从而发生菌血症。

　　总之，术中胆道造影可了解胆道形态和发现胆道疾病，减少胆道探查阴性率，避免不必要的胆道探查，减低胆道结石残余率，减少手术并发症，是一种简便、有效、安全的检查手段，该方法不需要特殊设备，适于在基层医院普及和推广。

　　【参考文献】

　　[1] 陈风，汪健，蒋晓飞，等. 急性胆源性胰腺炎和胰胆管合流异常的关系[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21(4)：98-100.

　　[2] 程永德. 胆总管结石的超声和CT综合影像诊断[J]. 安徽医学，2009，30(6)：671-672.

　　[3] 凌文哲，郝宏毅，陈大治. B超、CT及MRCP诊断胆总管结石的评价[J]. 宁夏医学杂志，2006，28(4)：301-302.

　　[4] 夏超，崔杰，张俊坤. 胆囊切除术中胆总管探查阴性的分析[J]. 肝胆外科杂志，2005，13(5)：363-365.

　　[5] 赛福克，阿里木，本塔里甫，等.胆囊结石术胆管造影初探[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，7：485-486.