急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析

　　作者：姜兴朝,郑吉男,薜万利　　作者单位：吉林省德惠市医院

　　【摘要】目的：讨论诊治急性肠系膜上静脉血栓形成的有效方法。方法：回顾性分析1979年8月以来收治的19例急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断和治疗方法。结果：2004年前诊治的12例中有5例死亡，2004年后行不同长度肠切除术加外周抗凝治疗及经肠系膜上动脉插管持续应用尿激酶溶栓治疗，7例病人均存活。结论：急性肠系膜上静脉血栓形成应尽早诊治，选择性肠系膜上动脉造影并留置导尿管持续给予溶栓治疗，是具有诊断与治疗双重作用的好方法。

　　【关键词】 肠系膜上静脉,急性肠系膜上静脉,血栓形成,动脉造影

　　资料与方法

　　1979年8月以来收治急性肠系膜上静脉血栓患者19例，男12例，女7例;发病年龄21～64岁，平均39.2岁。可能病因如下：门静脉高压症9例，其中脾切除术后4例，合并四肢深静脉血栓形成6例，血液高凝状态3例;其他原因3例。手术后发病7例。

　　临床表现：19例病人均有不同程度的腹痛，伴有腹胀者16例，恶心、呕吐者11例，便血者7例，出现腹膜刺激征者17例，腹穿8例，2004年8月前的12例均经手术或尸检证实，其中5例手术前诊断本病。2004年8月后的7例中，4例经手术证实，其余3例手术，经肠系膜上动脉造影证实诊断。

　　治疗方法：2004年8月前行不同长度肠切除术9例，单纯剖腹探查术2例，一般保守治疗1例。以后行不同长度肠切除术加外周抗凝治疗4例，经肠系膜上动脉插管持续应用尿激酶溶栓治疗3例。

　　结 果

　　手术后死亡4例，保守治疗1例亦死亡，均为2004年以前的治疗病人。

　　讨 论

　　肠系膜上静脉血栓形成的病因很多，以往及本组资料表明，包括肠系膜上静脉血液瘀滞，术后及各种原因所致血液高凝状态是急性肠系膜上静脉血栓形成的两个基本因素。急性肠系膜上静脉血栓形成的临床表现与急性肠系膜上动脉栓塞相比较，起病较缓和，起病初期多表现为数日至数周的腹部不适、厌食、大便习惯改变(腹泻与便秘)。次期病人症状不典型，查体亦无明显体征，仅表现为不确定的腹部深压痛，各项化验及辅助检查也无特异性变化，此时诊断肠系膜上静脉血栓形成很困难。本组19例病人均未能在此期明确诊断。因此，在治疗上多以对症治疗为主，效果均不理想，不能阻止疾病继续发展。

　　随着本病进入发展期，病程发展速度明显加快，病人的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性但定位不确切，一般止痛药物无效，常需强镇痛剂如强痛定或度冷丁方能暂时缓解，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显加重但体征少，尚无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，给人以症状与体症不符之感。CT、MRI亦可发现上述异常及肠系膜水肿，B超和彩超观察时仍能较清楚发现肠系膜静脉扩张和血栓形成，对明确诊断有较高的敏感度。此期病人病情发展快变化也较多，若对本病认识不足，加上检查项目及水平的限制，易误诊为胰腺炎、肠梗阻等。此期肠管尚无坏死，若能及时明确诊断并给予有效治疗，多能避免肠管坏死及其他严重并发症如肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症等，否则将不可避免地出现肠管坏死。遗憾的是，2004年8月以前12例病人无1例在出现肠管坏死前明确诊断。提高了对本病的认识之后，我们把本病诊断的重点放在进展期，抓住病人症状由缓转急、由轻转重、可能出现症状与体症不符的特点，尤其是合并门静脉高压、血液高凝状态、术后等高危因素时，警惕肠系膜上静脉血栓形成的可能，利用B超、彩超检查发现异常。若肠管积气过多影响超声检查时则行CT、MRI检查，观察肠系膜上静脉有无血栓形成。在上述检查提示有肠系膜上静脉血栓形成。但临床高度怀疑者，我们立即对病人行选择性肠系膜上动脉造影，若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟、不规则显影甚至不显影，可迅速明确诊断，并立即经导管注入尿激酶30万U溶检，之后将导管留置于肠系膜上动脉内24小时持续给予尿激酶溶检，用量为每天30万～40万U，并密切观察病人腹痛及病人腹部体征变化。若在6～8小时内症状体征无缓解反而加重，不能排除肠管出现坏死时，则立即剖腹探查，发现并切除坏死肠管。我们收治的7例病人中有3例通过此法明确诊断。溶栓治疗后均避免了肠管坏死和手术。

　　若病人未能在进展期得到确诊和有效的治疗，就会迅速进入晚期，肠管出现不同长度的坏死，可继发穿孔，引起严重的弥漫性腹膜炎，表现为剧烈全腹痛伴腹胀、呕吐咖啡色液体、血便。查体：一般状况差，腹膨隆，腹肌高度紧张，压痛反跳痛明显，拒按，腹水征阳性，肠鸣音弱或消失。腹穿可抽出血性浑浊液体，多项化验检查及辅助检查如X线、B超、CT均有异常发现，从而诊断该病。但有时肠系膜上静脉血栓形成的诊断仍难以明确，但多因病情较重，重度腹膜炎而剖腹探查，术中发现肠道瘀血水肿扩张，腔内积聚大量液体甚至出现肠穿孔，肠系膜上静脉内有血栓形成，诊断得以明确。此期的治疗，适当范围的肠切除是基本原则，切除范围应包括病变及临近部分外观正常的肠襻及系膜，以防残留血栓蔓延而复发。若坏死肠道短，切除范围可略大;若坏死肠道长，则尽量保留存活肠管，一面术后出短肠综合征。因为本病具有复发性，进年来我们术后常规应用抗凝溶栓治疗，有效避免了复发，病人均获痊愈，而以前曾有1例病人因血栓复发3次，行肠切除2次，最终因全身衰竭死亡。

　　我们认为，肠系膜上静脉血栓形成的诊断和治疗的关键时期是进展期。可疑时，利用B超、彩超、CT、MRI等辅助检查发现异常，在利用选择性肠系膜上动脉造影，观察肠系膜上静脉和门静脉显影情况，迅速明确诊断并经导管持续给予溶栓治疗。

　　【参考文献】

　　1 张小明,汪忠稿,王仕华,等.急性肠系膜上静脉血栓形成12例诊治体会.中华普通外科杂志,1997,12(6):360.

　　2 郭予涛,李延坚,蔡楚伟,等.肠系膜静脉血栓形成9例报告.中国实用外科杂志,1996,16(6):536.

　　3 梁洪,魏子国,刘建华,等.肠系膜静脉血栓形成13例诊治体会.腹部外科杂志,1997,10(5):225.