腹腔镜在不典型阑尾炎中的应用

　　作者：纪世敏,徐绍敏　　作者单位：寿光市中医医院

　　【关键词】 腹腔镜 不典型阑尾炎

　　阑尾炎是外科常见的急腹症之一，一般来说也是比较容易诊断与治疗的疾病。约80%以上的急性阑尾炎具有典型的临床症状和体征，包括转移性右下腹痛和局限性压痛，诊断通常无困难。但少数阑尾炎患者缺乏典型的临床症状和体征，常给诊断带来一定的困难，造成误诊误治。近年来，我们将腹腔镜技术引入对不典型阑尾炎的诊断与治疗，效果满意。

　　例1，男，54岁。主诉脐周及右侧腹部疼痛2d。起病时先感脐周及右侧腹部疼痛，呈持续性钝痛，开始无发烧，1d后发烧，体温达39℃，呕吐2次。入院查体：BP120/80mm Hg,P86次/min，T38.5℃，精神不振，痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，满腹有压痛及肌紧张，以右上腹部为主，反跳痛明显，肠鸣音弱。腹透示右膈下游离气体影，腹腔穿刺阴性。诊断为胃肠道穿孔并弥漫性腹膜炎。急诊行腹腔镜检查，发现腹腔内有黄色脓性液体约600ml，探查胃、十二指肠、小肠及结肠未见穿孔，阑尾末端坏疸穿孔，并与大网膜粘连，分离粘连，发现阑尾根部水肿较轻，遂行腹腔镜阑尾切除术，彻底冲洗腹腔，放置腹腔引流管。术后患者恢复顺利，5d治愈出院。例2，女，68岁。有脑血栓病史10余年。出现阵发性腹痛20d，外院以肠炎、肠梗阻治疗，效果差，转入我院。入院查体：BP96/60mm Hg,P90次/min，T37.5℃。心肺听诊未闻及异常，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，压痛以脐周为主，无明显反跳痛，肠鸣音亢进。左侧肢体活动不利。腹透见肠管胀气，未见液气平面。先给予胃肠减压，肥皂水灌肠及抗感染治疗处理，腹痛略有减轻，但仍未大便。经保守治疗3d，病情无明显缓解，拟诊为粘连性肠梗阻，决定行腹腔镜手术探查。术中见腹腔内有较多淡黄色炎性渗出液，阑尾充血水肿明显，呈扭曲状，与周围小肠部分粘连，阑尾因粘连被牵拉至脐下，故本患者脐周压痛明显，探查其他脏器无异常，遂行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复顺利，术后4d治愈出院。例3，女，24岁。主诉下腹痛3d。门诊B超示右下腹包快，无液性暗区，遂以右附件包块收入院。入院查体：BP110/65mm Hg,P80次/min，T37.4℃。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹压痛，无明显跳痛，以右下腹为主，右下腹近附件区可扪及压痛性肿块。血白细胞计数9.9×109/L，中性0.80。诊断为右附件肿块，拟行腹腔镜手术。术中探查未见左右附件炎症及囊实性肿块，见阑尾兖血化脓，末端被大网膜包绕形成一炎性包块，与盆壁粘连。遂行腹腔镜下粘连松解，阑尾切除术，冲洗腹腔，未置引流。术后恢复顺利，4d治愈出院。

　　讨 论 上述病例表明，部分急性阑尾炎患者临床症状和体征变化多端，腹痛极不典型，有的表现为全腹痛，有的无转移性腹痛或腹痛位于脐周、右下腹、右腰部和会阴部。腹痛的程度也很不一致。如例2以阵发性腹痛为主，肠鸣音亢进，给予灌肠后可缓解，极似粘连性肠梗阻。例1和例3腹痛不是很剧烈，均有不同程度的发热，腹部体征亦不显著，诊断急性阑尾炎证据不足被误诊。此外患者的低抗力和阑尾炎的致病菌也可显著影响阑尾炎的临床表现，例如老年人的免疫功能差，腹壁肌肉萎缩，致使临床症状和体征不清，或梭状芽胞产气杆菌感染等会使阑尾炎迅速发展产生例1相似的危险症状。因此外科医师必须熟悉上述非典型阑尾炎的特点，详细询问病史并做细心全面的体格检查，才能做出正确诊断。腹腔镜作为近年来普及利用的新技术在对腹痛患者的诊断与治疗中越来越成为首选，它不仅能明确诊断，而且在明确诊断后立即给予治疗，或指导腹壁切口的部位及大小，迎合了人类所追求的以最小的创伤治疗外科疾病的目的，打破了手术必须剖腹的传统观念。腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有以下优势：(1)创伤小，恢复快;(2)可在直视下鉴别与阑尾炎临床诊断极易混淆的其他急腹症;(3)对各种急腹症可同时用腹腔镜达到诊断治疗的目的;(4)切口感染率明显降低;(5)冲洗充分;(6)腹腔镜手术后肠梗阻的发生率降低;(7)女性患者腹腔镜阑尾手术后不孕症的发生率明显降低。同时患者的住院时间短，住院费用无明显增加，易被患者所接受。因此，腹腔镜用于不典型阑尾炎的诊治，具有明确诊断，创伤小，恢复快等优点，值得在基层医院推广应用。