联合血管切除的胰十二指肠切除术治疗胰头癌效果分析

　　作者：张力峰,樊献军,黄波,谭黄业　　作者单位：解放军第59医院肝胆外科,云南 开远

　　【摘要】 目的 探讨胰头癌侵犯门静脉联合血管重建的适应证和方法。方法 对2001 年1月～2009 年4 月收治的5例胰头癌侵犯门静脉的患者,行胰头十二指肠联合门静脉切除及门静脉对端吻合血管重建手术的资料进行回顾性分析。全组均行联合肠系膜上静脉-门静脉切除,门静脉阻断时间为21～32 min。结果 手术后5例患者均顺利恢复,无胆、胰瘘、感染及出血、血栓、肝功能衰竭等并发症发生。病理检查:切除肿瘤均为腺癌。切除的血管4例为肿瘤侵犯,1例为炎性粘连。5例患者均随访。存活超过两年者3例,存活超过5年者1例,1例尚在随访中。结论 在选择合适的病例施行联合切除血管的胰头癌根治术可提高手术切除率,改善患者生存质量,延长生存期,手术安全。

　　【关键词】 胰头十二指肠切除术,门静脉

　　由于解剖和生物学因素,胰腺癌容易侵犯肠系膜上静脉-门静脉系统,行门静脉-肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术可以提高手术的切除率,改善患者的生存质量,提高生存率,我院自2001年1月-2009年4月对合并有门静脉侵犯的胰头癌行联合门静脉切除的根治性胰十二指肠切除术,获得较好的效果,现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组5例胰头癌患者中男性3例,女性2例,年龄45-71岁,平均59岁,均以无痛性黄疸入院,伴有不同程度的纳差、消瘦等表现。胆红素水平110～356mmol/L,全部患者均行B超、CT检查发现肝内外胆管扩张,胰头占位,未发现肝脏等远处转移,其中2例行CTA检查发现门静脉受侵犯。

　　1.2 手术情况 均取肋缘下切口入腹,探查无肝脏转移,明确为胰头肿瘤,行肝十二指肠韧带骨骼化、清扫肝总动脉、腹腔肝周围淋巴结,3例患者肿瘤与门静脉及肠系膜上静脉无法分离,将肿瘤连同胰头、十二指肠、胃窦部、受侵的门静脉、部分空肠作整块切除,2例患者肿瘤可自门静脉剥离,但肿瘤切除后发现门静脉高度疑似受侵,将疑似受侵段门静脉切除。5例患者均行门静脉端端吻合,采用6-0prolene线进行缝合,吻合时向血管腔滴注滴注肝素盐水,收线前排除气泡,打结时留一生长因子。处理血管后按胰、胆、胃顺序行消化道重建。充分止血后放置引流关腹。患者一般资料及术中情况,见表1。表1 患者基本情况一览表

　　1.3 结果 本组5例患者无1例于围手术期死亡,1例出现消化道出血,1例出现胃排空障碍,均经保守治疗治愈,未出现胆漏、胰漏、门静脉血栓、腹腔大出血、肝功能衰竭等并发症。术后病检均证实为腺癌,4例血管受侵犯,1例为炎性粘连。本组5例患者均随访,存活超过两年者3例,存活超过5年者1例,1例尚在随访中。死亡病例均死于肝转移。

　　2 讨 论

　　2.1 联合门静脉切除的胰十二指肠切除术的理论与实践依据 胰头癌侵犯肠系膜上静脉/门静脉系统很可能是因为解剖学位置的原因,并非是恶性生物学行为的表现,且术前的影像学检查,甚至是术中探查,均无法准确的判断血管的侵犯是肿瘤浸润还是炎性粘连。本组1例术后病检便为炎性粘连而非肿瘤浸润,多中心对比研究表明,联合血管切除与经典的胰十二指肠切除术比较,并不增加手术死亡率和并发症发生率,却可以大大提高手术切除率,由20%提高至46%。手术患者的生存率亦有所提高[1,2 ]。只要患者全身情况许可,无严重的心、肺、功能不全及肝脏等远处转移,未侵犯、包裹肠系膜上动脉,由血管技术良好的医师来完成此手术并不困难,亦不会增加手术患者的死亡率、并发症发生率[3]。

　　2.2 门静脉阻断时限及脾静脉的处理 门静脉是肝脏的功能血管,供约70%的血量,50%的氧量,行联合门静脉切除的胰十二指肠切除术需行门静脉重建,必须较长时间阻断门静脉,而长时间阻断门静脉易引起肝功能不全、甚至发生肝功能衰竭,尤其在胰头癌患者中均有梗阻性黄疸,更容易出现肝功能不全。肝移植的经验提示我们门静脉的阻断时间最长可达到120min,一般控制在60min以内是安全的,且不需要行门静脉转流。别平、黄波[4,5]等在临床实践及动物实验中均真实采用自制灌注液行门静脉在体灌注可以大大提高门静脉阻断的安全时限,对肝脏有良好的保护作用,为从容行门静脉切除、重建赢得时间,本组病例中门静脉时间最长32min,术后均未出现肝功能不全,术毕检查小肠壁未出现明显的水肿淤血。若受侵犯的血管位于脾静脉与肠系膜交汇处或受侵犯血管较长须行人造血管架桥重建门静脉,此时须离断脾静脉。有学者认为,离断脾静脉可以直接结扎无须重建,术后观察无1例出现左侧门静脉高压。而有些学者认为仍有10%左右出现区域性门静脉高压,部分患者须行远端脾腔分流或将脾静脉与重建SMPV行端-侧分流,本组5例患者因均侵犯门静脉且受侵血管较短,未离断脾静脉。

　　行联合肠系膜上静脉/门静脉切除的胰十二指肠切除术,可以大大提高胰腺癌的切除率,改善患者生存质量,延长生存时间,选择合适的病例,由技术精湛的手术组完成手术并不增加手术死亡率和并发症发生率。因此,对胰头癌侵犯血管这一类患者采取积极态度,行联合门静脉/肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术是提高切除及生存率的必由之路。

　　【参考文献】

　　[1] Takahashi S,Ogata Y,Tsuzuki T.Combined resection of the pancreas and portal vein for pancreatic cancer[J].Br J Surg,1994,81 :1190～1193.

　　[2] Howard JM.Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer[J].Word J Surg,1999,23 :901～906.

　　[3] 陈福真.联合血管重建的胰十二指肠切除术治疗胰头癌问题[J].中国临床医学,2004,11 (3) :278～280.

　　[4] 别 平,丁 钧.门静脉主干低温灌注下切除侵犯门静脉的胰头癌及胆管癌[J].中华消化外科杂志,2007(2):140～141.

　　[5] 黄 波,别 平.自制在体灌注液在长时间门静脉阻断情况下对肝脏保护作用的实验研究[J].南方医科大学学报,2009,29(5):1065～1067.