左半结肠梗阻全结肠灌洗一期切除吻合56例报告

　　作者：苏永林,段明松,李灿,王逸涛　　作者单位：614100 四川夹江，解放军第42中心医院外科

　　【摘要】 目的 总结左半结肠梗阻全结肠灌洗，行一期切除吻合的经验。方法 回顾性总结分析我院1995—2009年收治的56例左半结肠梗阻患者，在切除病变肠管后行全结肠灌洗一期吻合术的临床资料。结果 本组降结肠癌9例，乙状结肠癌20例，直肠、乙状结肠交界处癌15例，直肠中上段癌10例，乙状结肠扭转2例，经全结肠灌洗后均行一期吻合术。术后并发切口感染4例，肺部感染2例，吻合口瘘2例，均经保守治疗痊愈。近期临床疗效良好，随访无不良反应。结论 恰当掌握适应证，术中经充分全结肠灌洗后实施左半结肠一期切除吻合是安全可行的。

　　【关键词】 左半结肠梗阻,全结肠灌洗,一期切除吻合

　　我院1996—2009年收治的56例左半结肠梗阻患者，经全结肠灌洗后行一期切除吻合，疗效满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者56例，男39例，女17例;平均年龄52.7岁(33～79岁)。临床以阵发性腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便为主要表现。立位腹部X线片提示低位肠梗阻。所有患者经手术探查证实为左半结肠梗阻，其中癌性梗阻54例，乙状结肠冗长扭转2例。肿瘤发生部位：降结肠癌9例，乙状结肠癌20例，直肠、乙状结肠交界癌15例，直肠中上段癌10例。肠梗阻至手术时间6h～4d，平均2.1d。本组中有3例术前口服20%甘露醇，2例行结肠镜检查前口服蓖麻油而诱发急性肠梗阻。

　　1.2 手术方式 探查腹腔明确梗阻部位，确认肿瘤无远处转移、腹腔播散及周围器官浸润后，切除病灶肠段。在近端结肠断端作一荷包，接直径2cm螺纹管，术者双手依次交替挤压肠段，排出肠内容物。切除阑尾，经残端插入一次性输液管或粗导尿管至盲肠内，持续灌注快速输入温生理盐水进行全结肠灌洗，量约8000ml，直到螺纹管引出液清亮为止，最后向结肠灌入甲硝唑200ml保留10～20min，拔除进液管，切除阑尾，荷包包埋缝合。修整两断端，二层吻合，吻合口附近放置引流管，术毕扩肛，排出肠腔内液体。

　　2 结果

　　本组患者全结肠灌洗后均行一期肠切除吻合。术后病理证实：低分化腺癌9例，黏液腺癌12例，中分化腺癌16例，高、中分化腺癌8例，高分化腺癌9例。Dukes分期：B1期12例，B2期23例，C1期7例，C2期10例，D期2例。2例D期患者术后复查B超、CT发现肝转移。术后并发切口感染4例，其中裂开1例，经局部引流、理疗、伤口二期缝合治愈;并发肺部感染2例，经拔除胃管、雾化吸入、调整抗生素应用治愈;吻合口瘘2例，经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。死亡1例，死亡原因为中毒性休克。

　　3 讨论

　　结肠梗阻症状出现较晚，一旦梗阻则是闭袢性，特别是回盲瓣功能良好者，导致肠壁重度扩张，缺血、坏死、代谢紊乱，病情进展迅速，因此需急症手术治疗。近年来，左半结肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐为国内外学者所接受[1]。我们认为此类患者的处理应注意以下几方面:(1)严格掌握手术适应证，选择梗阻时间短、全身情况良好、梗阻近端肠管血运良好，水肿轻，拟定吻合肠管口径相当，吻合后无张力。 (2)积极做好术前准备，纠正水电解质失衡，有效胃肠减压和全身应用抗生素。 (3)术中充分有效的全结肠减压和灌洗，最大限度消除粪便对吻合口产生的张力，减少肠腔内细菌和内毒素的含量。有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口漏的重要措施[2]。由于多数患者的梗阻肠内是以粪便为主，直接吸引是徒劳的，往往会造成粪便的溢出，污染术野。我们术中结肠灌洗采用经阑尾根部置管。这样能选择近端较粗的冲洗管来节省术中冲洗时间，缩短手术过程;同时阑尾根部作荷包包埋缝合易于愈合;冲洗时作引流的螺纹管远端置入一封闭垃圾袋，以减少对术野的污染;向肠腔内注入甲硝唑和卡那霉素，杀灭肠道内细菌，关腹前温生理盐水冲洗腹腔，防止腹腔感染。(4)吻合口的处理是一期切除吻合的关键。吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整，吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要先整形，再吻合。 (5)手术结束时常规扩肛至2～3指，必要时于术后24 h再次扩肛，使患者术后1～3天内呈失禁状态，以利排气，防止肠腔内压力过高使吻合口裂开。(6)术后常规于吻合口附近置放引流管，吻合口漏多发生在术后第5～7天，引流管放置时间以超过该时间为宜[3]。(7)加强围手术期营养支持，术后适当补充白蛋白、新鲜血浆，促进吻合口愈合。左半结肠恶性梗阻患者多为老年男性，肺部感染是最常见并发症，术后应嘱患者早期下床活动。手术操作中易于污染切口，本组手术切口感染4例，经换药、引流后好转。关腹时用双氧水、生理盐水反复冲洗切口;术后常规伤口理疗可有效预防手术切口感染的发生。

　　【参考文献】

　　1 Bai L,Jian B,Chen K. The choice of the surgical treatment of ileus caused by left ehmicolonic carcinoma. Chinese Journal of Clinical Medicine Reseach,2003,72:11906-11908.

　　2 刘宝国.灌洗与减压性造口在左半结肠癌Ⅰ期手术中的应用.现代中西医结合杂志，2005，14(16)：2169.

　　3 王春祥，张始业，王培林.左半结肠癌急性梗阻的外科治疗.大肠肛门病杂志，2005，11(2)：114-115.