重症急性胰腺炎个体化治疗探讨

　　作者：张翼虎　　作者单位：晋城煤业集团总医院，山西 晋城 048000

　　【摘要】目的：探讨提高重症急性胰腺炎(SAP)疗效的途径和方法。方法：选择2000—2008年收治的SAP 26 例进行回顾性总结分析，根据患者的症状、体征和病情发展过程的变化采用个体化治疗方案，指导手术适应证、手术时机及手术方式的选择。结果：本组26 例，死亡3 例(病死率11.5%)，死亡原因：急性暴发性胰腺炎(FAP)2 例，胰腺坏死感染继发感染性休克、多器官功能衰竭1 例。结论：FAP患者非手术治疗无效，应采取早期手术治疗，减少并发症的发生。

　　【关键词】 重症急性胰腺炎,个体化治疗,疗效

　　对2000年—2008年收治的重症急性胰腺炎(SAP)26 例进行总结分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　26 例患者中男18 例，女8 例，年龄21～82 岁，均经临床表现、实验室检查及B超或CT检查明确诊断，符合SAP的诊断标准。发病原因：胆源性14 例，暴饮暴食6 例，酗酒5 例，不明原因1 例。临床表现：剧烈的腹部及腰背部疼痛，腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。体格检查：腹膜刺激症状，体温高，脉搏快。血、尿淀粉酶超过正常值。B超或CT检查示胰腺增长，胰周暗区和腹腔积液。合并器官功能衰竭7 例，肾衰竭1 例次。手术见胰腺局灶型坏死8 例，广泛融合型坏死4 例，后腹膜水肿及皂化点，腹腔血性腹腔积液。4 例标本送病理检查，证实坏死性胰腺炎之诊断。

　　SAP的诊断参照2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎诊断指南的标准。APACHE Ⅱ积分≥8分或Ranson积分≥3分，Balthazar CT分级≥B级。

　　1.2 治疗方法

　　生命体征检测、禁食、胃肠减压、吸氧、补充血容量、纠正体液失衡、抑制胰腺分泌的药物、抗感染、营养支持、重要脏器功能支持等;SAP 72 h内非手术治疗，若病情无好转，出现多脏器功能衰竭等严重并发症，宜早期手术;急性胆源性胰腺炎首选早期内镜胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开术;合并感染的患者根据感染是否局限、能否耐受肠内营养等，分别予以“个体化治疗”;多学科的会诊对患者进行评估，适时调整个体化治疗方案。

　　2 结 果

　　本组非手术治疗15 例，死亡2 例，手术治疗11 例，死亡1 例，主要死因为急性暴发性胰腺炎(FAP)，胰腺坏死继发感染并发感染性休克，多器官功能衰竭。

　　3 讨 论

　　SAP是临床急危重症之一，病情凶险，表现复杂，变化快，病程进展迅猛，容易引起多器官功能衰竭，在诊疗水平日益提高的今天，仍保持相当高的病死率和并发症发生率。SAP的疗效取决于两点，其一是就诊时病情的轻重和病程的长短，其二是治疗方案的选择。后者长期困扰着普外科医师，争论颇多，焦点集中于早期手术还是尽可能保守治疗[1，2]。保守与手术治疗的时机很难把握，应当根据不同患者的症状、体征和病情发展过程进行综合判断，分别对待。一概而论的强调保守与手术治疗均不妥。

　　20世纪80年代末张圣道教授首次提出了SAP的个体化治疗方案，这个观念开创了对SAP早期进行非手术治疗的尝试，也引发了一系列的争议。

　　SAP主要死亡原因为暴发性急性胰腺炎导致的早期多器官功能衰竭(MODS)以及胰腺及胰周坏死并发严重感染。早期对个体化治疗的理解为：病程早期非手术治疗，导致一部分患者丧失了手术时机。继而部分学者提出对FAP应予以早期手术，但存在的顾虑是早期手术的创伤是否会加重MODS，增加死亡率。下列因素可作为参考：年龄<60 岁，平素体质较好的患者可考虑早期手术;FAP早期手术与否，多学科会诊进行及时评估是SAP个体化治疗的关键;FAP早期应胰周充分引流，不必追求坏死或感染灶的完全清除;保持引流通畅;急性胆原性胰腺炎病死率高达20%～35%。针对AGP首选内镜治疗，疗效满意，缩短了住院时间，降低了并发症的发生率，提高了非手术治疗的治愈率。

　　另外，SAP患者存在一系列代谢异常，及时合理有效的个体化营养支持，也是SAP治疗中的一个重要环节。

　　【参考文献】

　　[1]郭仁宣，高广义，杨茂栋，等.急性出血性坏死性胰腺炎术后并发症的防治[J].中国实用外科杂志，1996，16：549550.

　　[2]刘胜利，陈峰，陈怀江，等.重症胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志，1995，33：545547.