15例严重绞窄性疝并局部感染行一期修补手术体会

　　作者：黄伟,冼上福　　作者单位：广东省湛江中心人民医院普外科， 广东 湛江

　　【摘要】 目的：研究绞窄疝并局部感染行一期手术的可行性。方法:术中充分清创、清洗，行一期疝修补术，术后引流冲冼。结果:术后愈合良好，无复发。结论: 绞窄疝并局部感染行一期手术是可行。

　　【关键词】 绞窄性疝,局部感染,一期修补术

　　Abstract：Objective: To determine the reliability of primary repair as a remedy for strangulated hernia. Methods：Thorough debridements were carried out before the primary repairs were implemented. Postoperative drainages were also required. Result: Healings were satisfactory without any reoccurence after the operations. Conclusion: It was reliable to use primary repair for the treatment of strangulated hernia with local infection.

　　Key words: Strangulated hernia; Local infection; Primary repair

　　腹股沟疝较常见,部分病人待发生了嵌顿乃至绞窄才来急诊手术,对于腹股沟绞窄疝传统治疗观点为切除坏死肠管，二期疝修补术[1]，近年来大多数均主张行一期疝修补术的,但仍多是局部周围组织无明显坏死、感染[2]。本科自2004年至2007年间收治15例严重绞窄性腹股沟疝，曾自行或在当地医院进行手法复位无法成功的，嵌顿时间较长，出现了腹膜炎、局部周围组织坏死及明显感染、积脓而来就诊的，因家庭及经济原因要求直接行一期修补，我们积极作好术前、术中及术后的处理而行Ⅰ期修补，均获得了良好效果，现总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 资料：男14例，女1例;年龄25～83岁，平均47岁，右侧疝6例，左侧疝9例，均为腹股沟斜疝，10例为较巨大的疝，发生嵌顿时间28～72 h，平均36 h，均有不同程度肠梗阻表现。其中10例出现腹膜炎症状，术中见大量小肠坏死及并发大网膜坏死，有3例合并腹腔内肠穿孔，局部周围软组织肿胀明显，个别变黑坏死，余有4例术中见内环口处嵌顿小肠坏死穿孔，周围积液、积脓，嵌顿疝周围组织均红肿明显，有明显压痛，另1例术中见小肠无明显坏死，但于疝环处局部明显穿孔，较多肠内容物进入了腹股沟区,造成局部严重感染，红肿异常明显，考虑为多次手法复位时挤破所致。

　　1.2 手术方法：所有病例均行急诊手术，先切开腹股沟分离出疝囊，打开疝囊检查嵌顿肠管的情况，其中10例因肠管坏死严重,腹股沟切口检查及切除肠管困难,而延长切口入腹手术，切开联合腱及腹直肌入腹检查并切除坏死的肠管,然后冲洗净腹腔,置引流管,关闭腹膜及疝囊高位缝合结扎。全部15例疝囊高位结扎后用器械清除干净腹股沟坏死及污染的组织,依次用双氧水、生理盐水、稀释的碘伏溶液冲洗切口, 更换手套及器械，再用稀释的碘伏溶液冲洗切口,缝合腹壁切口及切开的联合腱。修补腹横筋膜,行巴西尼法(Bassini)进行疝修补, 最后沿腹股沟韧带走向放置全程的多孔的细硬引流管接负压引流,于髂前上棘处皮肤引出,个别加置阴囊处及下腹壁的对口引流。

　　1.3 术后处理:绝对的卧床休息,加强支持及抗感染治疗,促进肠功能恢复,减轻腹压。密切观察伤口,保证引流的通畅,根据引流液的情况及量多少,每天用甲硝唑或双氧水、呋喃西林经引流管冲冼腹股沟1～2次或同时对口腹部或阴囊引流管冲洗。

　　2 结 果

　　15例均恢复良好,14例术后早期伤口有明显红肿,15例均有渗液及脓液引出等，经局部引流、抗感染及冲洗处理后8～10d均消退，伤口均无溃烂,顺利愈合,随访6个月至2年均无复发。

　　3 讨 论

　　以往绞窄疝一般不做一期修补，切除坏死肠管后，只行疝囊高位结扎，伤口通过换药，局部水肿炎症反应消退后，再行修补术，因有可能感染导致修补失败的危险。近年来较多行一期疝修补术成功的报道[3],但对于已经合并严重、大量肠坏死并有腹膜炎、局部感染表现的,即坏死、破裂肠管同时致使腹腔内弥漫性炎症、腹股沟周围软组织出现坏死、溃烂、积脓的，表现红肿极明显的，一般均行二期修补。但分二期手术术后病人护理、生活不便，伤口容易污染，再行第二次手术，病人需受再次手术的痛苦，住院时间长，花费大，对于病人及家人造成很大的负担，故积极寻求有效的一期手术方法在临床上很有必要。本组病例腹腔感染，局部组织坏死、感染明显，均能一期愈合，临床治疗有参考价值。做好以下几方面能够控制感染：①所有病人在术前、术中、术后应用了高效的抗生素;②术中切开疝囊及肠管时注意用棉垫保护、吸净漏出液;③对于10例需开腹切除坏死肠管病例，彻底清理干净腹腔;④关闭腹膜及高位疝囊结扎后，充分清理污染物及坏死组织，用双氧水、生理盐水、稀碘伏冲冼干净;⑤修补及缝合伤口时要放置有效的负压引流或加置对口引流;⑥术后要抽吸渗液，用甲硝唑或双氧水、呋喃西林冲冼伤口至伤口无渗液、无红肿才拔除引流管。从术后恢复的过程来看，术后明显感染继续存在，但是能控制并不断减轻的，我们认为除了术中的得当处理外，术后引流及冲冼是非常重要的，个别病人曾有过冲冼引流稍欠及时，伤口肿胀、渗液立即明显，加强冲冼后很快好转。本组病人恢复顺利，伤口无裂开，疝无复，表明严重绞窄疝并局部合并严重感染，但只要组织坏死缺损不大，一期手术仍是可行的。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：963-975.

　　[2] 程志俭，洪亮，黄陶承.绞窄性腹股沟斜疝的I期修补[J].中国临床医学，2001，8：371-372.

　　[3] 祁夫魁，郑乃国.嵌顿性腹外疝的诊治[J].青海医药杂志，2001，31：19-20.