高压氧配合侧脑室腹腔分流术治疗正常压力脑积水

　　作者：陈臻,姜勇 作者单位：1. 广东省东莞市万江医院，广东东莞 523050; 2. 云南省昭通市人民医院，云南昭通 657000

　　【摘要】 目的 了解高压氧配合侧脑室腹腔分流术治疗正常压力脑积水的效果。方法 正常压力脑积水患者35例以侧脑室腹腔分流术配合高压氧治疗。结果 35例术后均得到0.5～3a随访，28例恢复正常工作，5例生活完全自理，2例症状无明显改善。结论 高压氧配合侧脑室腹腔分流术治疗正常压力脑积水有效。

　　【关键词】 正常压力脑积水;侧脑室腹腔分流术;高压氧

　　正常压力脑积水(NPH)是指慢性脑积水患者脑脊液压力已恢复正常，但在脑室和脑之间仍存在压力梯度的一种状态。正常压力脑积水的病理特征是脑脊液通路的不完全梗阻，可发生代偿性改变以减慢脑积水的进展并使脑脊液压力平衡在正常水平。正常压力脑积水的临床表现是隐匿的，成人以典型的智力下降、尿失禁、步态障碍三联征为特征[1]，其手术效果一直存在争议。中山大学一院神经外科自1998年至2005年共对35例正常压力脑积水患者进行了侧脑室腹腔分流术配合高压氧治疗，效果满意，现将其总结报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男20例，女15例;年龄14～76岁，平均48.4岁，其中60岁以下21例，60岁以上14例;病史2～50个月，平均10.5个月。临床症状和体征：以智能障碍和步态不稳为主18例，以智能障碍和尿失禁为主11例，以步态不稳和尿失禁为主6例;诉头痛头晕者16例;癫痫发作者4例;其他伴随症状还包括恶心、呕吐、共济失调、复视等。脑积水发生于蛛网膜下腔出血后15例，颅内感染后3例，脑挫裂伤后5例，颅内肿瘤手术后6例，不明原因6例。诊断依据：(1)临床三主征;(2)头颅CT检查脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)大于0.3,脑室系统对称性扩大，没有明显的脑萎缩;(3)术前侧卧位腰穿测压低于180　mmH2O，脑脊液常规、生化检查基本正常。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者均经侧脑室腹腔分流术，分流管采用美国博纳公司生产的低压分流管。分流管脑室端以侧脑室三角区为穿刺点，末端向前倾斜置于室间孔方向，穿刺成功退出针芯后置入脑室端引流管后固定，通过颈、胸、腹皮下隧道至左侧下腹部，分流管腹腔端置于左下腹，该端腹腔内留置的长度为15～20　cm，术后给予抗感染及神经营养治疗，病情稳定后高压氧治疗，每日1次，10次为1个疗程，治疗2～3个疗程。

　　1.3 结果

　　治疗后1个月，17例智力及痴呆症状改善;15例头痛消失;14例头晕症状减轻。2例发生腹腔感染经抗感染治疗后重新腹腔置管分流，术后痊愈出院。并发硬膜下积液3例，对症状改善无明显影响。所有患者术后均行CT复查，结果示脑室均有不同程度的缩小。术后均得到0.5～3a随访，28例恢复正常工作，5例生活完全自理，2例症状无明显改善。4例癫痫患者随访2a无癫痫发作，尿失禁症状明显改善9例。

　　2 讨论

　　正常压力脑积水在病因、症状等方面与高压力性脑积水有明显的区别[2]。正常压力脑积水最主要的病因是颅内动脉瘤破裂出血等造成蛛网膜下腔出血，其正常压力脑积水发病率在10%以上;其次是脑外伤、脑膜炎脑瘤手术后;出血或者炎症在脑底形成机化及纤维粘连，有时也波及到大脑表面和蛛网膜颗粒，妨碍脑脊液的循环，从而诱发脑积水[3];而有些患者则没有明显的病因。目前，正常颅压情况下，脑室扩张的机制尚未能完全清楚，其发生机制一般认为是脑积水形成的早期，由于颅内压力的增高，致使脑室扩大[4]。当压力升高脑室扩大到一定程度，压力逐渐下降，扩大的脑室与颅内压力之间重新建立新的平衡而出现代偿状态，当颅内压力降致正常范围而脑室仍维持扩大状态从而形成正常压力脑积水。

　　目前正常压力脑积水最有效的治疗方法是脑脊液分流术，其他治疗方法包括药物(如乙酰唑胺)、反复腰穿。但是几乎没有临床证据表明慢性进展性脑积水能通过药物和腰穿得到有效的治疗，最终还是需要手术分流。脑脊液分流方法与高压力性脑积水相同，有脑室腹腔分流、脑室心房分流、腰椎腹腔分流、三脑室引流术等。本文采用了侧脑室腹腔分流术，效果令人满意。我们认为侧脑室腹腔分流术为治疗正常压力脑积水的首选方法，根据其脑压特点以选择低压分流管为宜，但术前应慎重判断以确定手术指征，并预测术后效果。其主要手术适应证为：步态不稳、反应迟钝或痴呆、尿失禁等三大症状必须具备两项，本组患者均具有上述症状两项或三项，其中步态不稳先于智力障碍者，对于分流手术反应好;也有学者认为头部CT显示脑室周围低密度可作为脑脊液分流术的绝对适应证[5]。 一般而言，有明确病因者(如蛛网膜下腔出血、外伤、脑肿瘤术后发病者)的手术效果要好于非明确病因者;病程小于半年者的效果要好于病程长者;年轻者的手术效果要好于年老者。脑积水常常引起脑血液循环障碍，导致脑缺血、缺氧。高压氧可增加血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散能力，从而改善脑组织的供氧状态，随着氧分压的增高，人脑灰质中的血氧弥散距离也明显增大。此时即使脑积水合并脑水肿，氧也可从毛细血管弥散到脑细胞，纠正缺氧状态，从而促进受损脑细胞的修复和脑萎缩的好转;同时有助于大脑表面及蛛网膜粒对脑脊液的吸收功能改善，使脑脊液的分泌和吸收达到平衡。但这一种修复过程往往需要多次甚至3～4个疗程高压氧的治疗。此外，高压氧还可刺激脑垂体增加分泌促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素增多，因而有助于减轻脑部炎性纤维素渗出，松解脑膜及脑室通道的粘连阻塞，改善脑脊液的循环，使脑积水减轻或稳定。本组病例在侧脑室腹腔分流术后均采用高压氧治疗，取得了良好的疗效。

　　此治疗方法最常见的并发症为分流管阻塞、分流过量和感染，其次为气颅、癫痫等，但发病率不高。本组2例发生腹腔感染经抗感染治疗后重新腹腔置管分流，术后痊愈出院;并发硬膜下积液3例，对症状改善无明显影响。

　　【参考文献】

　　[1]王任直.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：81.

　　[2]吴承远.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：784.

　　[3]BOOM A J,TANS J T,DELWLE E J,et al.Duth normal pressure hydrocephalus study:the role of cerebrovascular disease[J].J Neurosurg,1999,90(2):221226.

　　[4]BRET P,GUYOTAT J,CHAZAL J.Is normal pressure hydrocephalus a valid concept in 2002?A reappraisal in five questions and proposal for anew designation of the syndrome as“chronic hydrocephalus”[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(1):912.

　　[5]叶金练，胡伟鑫，陈建才，等.侧脑室腹腔分流术治疗重型脑积水24例分析[J].中国临床医生，2000，28(8)：2627.