经三通管接分流管置肝脏膈面处理脑室腹腔分流术腹腔端阻塞的效果观察

　　作者：马珊，黄建嫦，邱建东，柴福民，周璋浩，练晓文 作者单位：广东省深圳市福田区人民医院神经外科，广东深圳 518033

　　【摘要】 目的 观察经三通管接分流管置肝脏膈面处理脑室腹腔分流术后腹腔端阻塞的效果。方法 对脑室腹腔分流术后因大网膜包裹或扭折成角致分流管腹腔端阻塞者，不拔除其原分流管腹腔段，而是将其在腹腔入口处剪断后加接脑室导管三通管(埋于上腹部皮下)，另接一新分流管(腹腔段)置于肝脏膈面;并将原腹腔段与三通管连接。结果 术后随访6～24个月，除1例出现脑室端分流管阻塞外，余11例患者症状消失，分流通畅。复查CT示脑室系统缩小至正常，脑组织间质水肿明显减轻。所有患者均无明显腹部不适症状。结论 经三通管再接新分流管置肝脏膈面处理脑室腹腔分流术后腹腔端阻塞的效果好。

　　【关键词】 脑积水;脑室腹膜分流术;并发症

　　Threejunction placement for distal obstruction of ventriculoperitoneal shunt

　　MA Shan, HUANG Jianchang, QIU Jiandong, CAI Fumin, ZHOU Zhanghao, LIAN Xiaowen

　　Department of Neurosurgery, Futian People's Hospital, Shenzhen 518033, China

　　Abstract:Objective To observe the therapeutic effect of threejunction placement for distal obstruction of ventriculoperitoneal shunt.Method Twelve patients with shunt torsion or package due to greater omentum underwent threejunction placement in the subcutaneous tissue of epigastric area after clipping of the abdominal exit, and then the new and old tubes were connected to threejunction. Result All patients but one achieved the patent shunt during 624 month followup. The CT scanning results showed that ventricular volume reduced to normal,and brain edema improved obviously in 11 cases. No patients complained of abdominal discomfort.Conclusion Threejunction placement with new tube connection is effective for distal obstruction of ventriculoperitoneal shunt.

　　Key words: hydrocephalus; ventriculoperitoneal shunt; complication

　　脑积水是神经外科的常见疾病。侧脑室腹腔分流术是治疗脑积水的最常用方法[1],但术后并发症较多。1998年1月至2007年3月，我院共施行脑室腹腔分流术65例,术后出现并发症21例，发生率为32.3%(其中腹腔端阻塞17例，发生率为26.2%)。脑室腹腔分流术后腹腔端阻塞多因大网膜包裹所致，常规的处理方法是剖腹探查后松解大网膜粘连包裹，并将分流阀之后的分流管重新更换。手术涉及分流管皮下隧道和剖腹探查，处理较麻烦，对患者影响大，且二次手术后仍有可能出现大网膜包裹。从人体生理解剖结构的特点出发，按照简单、安全、有效的原则，我们采用经脑室导管三通管再接分流管置于肝脏膈面的手术方法对12例脑积水脑室腹腔分流术后腹腔端阻塞患者进行了处理，取得良好疗效，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年3月至2006年8月在我科住院的脑积水患者12例，其中男7例，女5例;年龄12～43岁，平均23.6岁。10例为脑外伤，其中车祸伤6例，高处坠落伤3例，钝器砸伤1例;其中7例为脑挫裂伤合并脑内血肿，2例脑干损伤合并严重脑挫裂伤，1例硬膜外合并硬膜下血肿。此外，还有2例为高血压脑出血破入脑室。脑积水出现时间为伤后0.5～4个月。临床表现为头痛头晕及呕吐者6例，开颅术后持续昏迷不醒、意识无好转或加重者4例，步态不稳，记忆力障碍为主要症状者2例;所有患者均行开颅手术治疗并行脑室腹腔分流术，头颅CT检查脑室系统均呈中或重度扩大。

　　1.2 诊断标准

　　12例患者符合：(1)有头痛头晕及呕吐，或步态不稳，记忆力障碍，持续昏迷不醒、意识无好转或加重等脑积水症状或首次分流术前的症状再发;(2)根据头颅CT扫描，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)大于30%[2]。(3)脑室系统呈对称性扩大，无脑萎缩，脑室周围有间质性水肿[3]。

　　1.3 材料和方法

　　1.3.1 材料

　　采用上海博纳医疗器械有限公司的美国凤凰成人脑积水CRX型分流管及CAP1型脑室导管(三通管)。脑室导管三通管所用材质与分流管相同，可植入人体。

　　1.3.2 方法

　　所有病例首次均行脑室腹腔分流术，分流管腹腔端放置于左或右下腹。再次手术时按原腹部手术切口(剑突下正中切口)切开，并延长至8～10cm。手术刀切开皮肤，电刀切开皮下、腹白线、腹膜外脂肪和腹膜，探查局部腹腔内情况。将分流管于腹腔入口处剪断，分流管近端断口处脑脊液流出顺畅，证明为腹腔管腹腔段阻塞，然后于近端分流管断端处接上三通管埋于上腹部皮下，并另接一条新分流管置于肝脏膈面(于切口右侧找到肝圆韧带并向左牵引，在肝圆韧带上先用10丝线缝吊2 针，相距3 cm，打结，缝线暂不剪断。在腹膜切开处右侧腹膜上戳孔，将新接的分流管经该戳孔置于左肝上间隙，腹腔内长10～15 cm，利用肝圆韧带上2根缝线分别固定分流管，腹膜戳孔处荷包缝合再次固定分流管)。原分流管腹腔段仍和三通管连接。间断外翻缝合腹膜，逐层缝合切口。

　　2 结果

　　全组术后随访6～24个月,平均11个月。再次出现分流管阻塞1例，为脑室端。其余11例患者症状消失，复查CT示脑室系统缩小至正常，脑组织间质水肿明显减轻。所有患者无明显腹部不适症状。

　　3 讨论

　　分流管腹腔端阻塞最常见的是分流管末端被大网膜包裹, 其它有分流管异位、滑脱、扭折成角等。本组17例腹腔端阻塞12例为大网膜包裹。其原因可能为(1)分流管和脑脊液的不断刺激及脑脊液中非特异性球蛋白大量增加, 引起大网膜、腹膜包绕、粘连, 或沉积于分流管管腔而造成腹腔端阻塞;(2)直肠膀胱陷凹(直肠子宫陷凹) 为直立位腹腔内的最低点，也是腹腔内各种渗液的聚积处，而大网膜仍有可能到达该处。故依据人体腹腔解剖结构的特点分析，左肝上间隙在腹腔内位置较高，且鲜见腹腔积液存在，受大网膜包裹的机会远远低于中下腹部，且将分流管置于该处对腹腔内脏器的影响也较小[4]。同时由于分流管在腹腔内的长度一般为10～12cm，相对较短，不易形成盘曲或打折，便于分流，而用肝圆韧带作固定则可避免分流管异位。

　　首次分流术后分流管腹腔端被大网膜包裹阻塞，再次手术时会遇到几个问题：(1)粘连包裹的大网膜松解困难;(2)切口较小时暴露不良，若此时操作不谨慎或粗暴易损伤腹腔脏器;(3)再次手术腹腔段摆放位置选点困难;(4)术后再次出现相同并发症。故在脑积水脑室腹腔分流术后腹腔端阻塞患者的手术操作中应注意：(1)因为原剑突下手术切口长度仅为5～6cm，切口较短，再次手术时不利于解剖位置的暴露，所以应适当延长至8～10cm以充分暴露，可保证置管顺利，以免切口小而操作具有一定的盲目性、视野不清而容易误伤毗邻脏器或出现分流管放置不到位。同时，也要避免为暴露充分而过度牵拉致切口血管撕裂，出现脂肪液化而影响切口愈合。(2)部分患者可因小网膜较长而向切口左侧推开。(3)肝包膜发炎时肝上间隙有粘连者不宜采用该术式。(4)本术式也适用于小儿，如因生长发育而使分流管长度不适合时，可根据需要再次手术更换分流管。

　　根据本组手术的结果，总结本手术改良方式有以下优点：(1)手术操作简便，大大缩短了手术时间。这是因为：①手术无须再处理分流阀后皮下隧道内分流管;②对于腹腔内被大网膜包裹的原分流管腹腔段，大部分情况为引流不通畅及包裹后导致了大网膜吸收能力下降，而并非是完全丧失引流功能，故无需作进一步处理，仅将其与三通管连接即可。(2)手术操作较安全，对腹腔脏器干扰小。(3)手术效果较好。左肝上间隙在腹腔内位置较高，少有腹腔积液的存在，能有效降低分流管腹腔端包裹、异位、逆行感染的发生率。本组12例患者术后随访追踪6～24个月无1例再出现分流管腹腔端阻塞，11例恢复良好，所有患者无明显腹部不适症状，证明手术效果良好、简便和安全。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1999：375377.

　　[2]史玉泉.神经病学新理论与技术[M].上海：上海科技教育出版社,1998:117.

　　[3]KISHORE P R,LIPPER M H,MILLER J D,et al .Posttraumatic hydrocephalus in patients with severe head injury[J].Neuroradiology,1978,16:261265.

　　[4]江志静,胡小吾,姜秀峰,等.脑室腹腔分流术中腹腔端放置的改进[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):432.