颅骨钻孔双腔引流管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿22例分析

　　作者：杨永飞,张洪涛,邢贞　　作者单位：郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450000

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿;颅骨钻孔;双腔引流管

　　我院从200302～200902采用颅骨钻孔双腔引流管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿22例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料 男18例，女4例，年龄46～78岁，平均61.3岁。血肿单侧20例，双侧2例。病程4周～6个月。有明显外伤史18例，22例均有头痛症状，伴恶心、呕吐9例，不同程度肢体无力、轻度偏瘫17例，反应迟钝、记忆力减退12例。术前头颅CT扫描显示均为低密度14例，等密度及混杂密度6例，高密度2例。血肿呈多房性2例，血肿壁有机化者2例。

　　1.2 治疗方法 22例均采用颅骨钻孔引流术治疗。术后生理盐水持续冲洗，根据冲洗液颜色调整滴速，持续冲洗引流3～5d。CT复查证实血肿全部或大部分消失后，拔出引流管。

　　2 结果

　　22例慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术后3～5d，临床症状、体征均有好转，引流液颜色变浅时拔出，平均引流4d。术后复发2例，无死亡，复发率为9.09%。2例复发病人行骨瓣开颅硬膜下血肿清除术治愈。其他患者随访1年无复发。

　　3 讨论

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)指颅骨损伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿，是神经外科的常见病，多发于老年患者，以老年男性多见，约占颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中约占25%[1]。

　　目前对于血肿出血来源和发病机制无统一的认识，有文献报道50%～84%的患者有明确头部外伤史，认为剪切力作用可能与发病机制密切相关。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔[2]，引起局部的炎症反应，形成包膜。同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管不断渗出凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进血肿增大[3]。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质间间隙增大，CSDH一旦发生，不易活愈，通常采用手术方法治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。Lee JY[4]报道172例采用不同手术方法治疗的CSDH患者，不管是哪种手术方法，均没有单纯钻孔引流术优越，所以后者仍是值得推荐的手术术式。我们采用颅骨钻孔生理盐水持续冲洗引流慢性硬膜下血肿22例，20例治愈,占90.91%,效果良好。

　　本组手术有以下优点:(1)整个手术过程是全封闭冲洗引流,使硬膜下腔在相对密封闭条件下完成,基本无气颅。(2)持续生理盐水冲洗能及时填充原血肿空间不会导致低颅压脑压,有效防止局部自身调节功能失调而血管破裂[5]。(3)常压下冲洗,安全可靠。冲洗液的高度仅高于穿刺点20cm,在脑压正常的范围,有效预防由于引流管被小血块阻塞导致颅内高压。(4)我们在冲洗时将引流袋放在低于头部5～7cm处,结束后将产生约0.5负压,有利积液引出及脑膨复,有效减少术后颅内积气积液,尽快缓解患者症状[6]。(5)局麻下进行操作。穿刺成功后接好引流管及冲洗管,即可像静滴一样冲洗到澄清,对年老体弱者尤为合适。引流术后复发2例,1例为多房性血肿,1例为血肿机化者,采用骨瓣开颅清除血肿治愈。影响CSDH术后复发的因素很多[7]：(1)年龄大，老年病人脑萎缩严重，术后脑组织膨起困难。(2)血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合。(3)血肿腔内有凝血块未能彻底清除，新鲜出血而致血肿复发。(4)有凝血机制障碍者术后易于复发。(5)血肿的密度与术后复发率密切相关，一般认为在CT表现上呈混杂密度到高密度者常提示血肿未完全液化，血肿腔含大量凝血块，易于堵塞引流管，造成引流不畅，引起复发。

　　在临床工作中，为减少术后CSDH的复发，应注意以下几个环节：(1)术中用骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血。(2)由于CSDH张力大，切开硬脑膜后陈旧性积血多喷涌而出，要注意缓慢减压，以免诱发颅内出血。(3)选用柔软且有较多侧孔的引流管，置管应尽量达到血肿前部区域，以利术中、术后排气，减少复发。(4)置管的过程中应谨慎操作，引流管深度不要超过血肿腔的半径，切忌用力，以免戳破蛛网膜，产生大量引流液及造成硬膜下积液。(5)术中应用大量生理盐水注入冲洗管反复交替冲洗，一进一出等量交换，直至冲洗液清亮为止，必要时可适当加压并调整引流管的方向，务必将局部絮状的凝血块及含大量纤维蛋白降解产物的液体冲出。(6)术中应充分利用骨孔，使硬膜的切口直达骨缘，并将骨孔后部的骨质咬出一部分，形成一斜槽，有利于置管和调整引流管方向;必要时切除部分硬膜，因为加压冲洗过程中，如硬膜上切口过小，一旦被血块堵塞，入量大于出量，可能会导致桥静脉的撕裂，产生严重后果。(7)术后关闭切口时，尽量使引流口位于最高点，以利排气;同时，使用生理盐水注满血肿腔及高位的引流管(暂时关闭)，减少血肿腔残余气体量。(8)对于多房性或有机化倾向、包膜较厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿，应果断采用骨瓣开颅加血肿壁剥离术。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336338.

　　[2] Robert G Grossman,Christopher M Loftus主编，王任直主译.Principles of neurosurger [M].北京：人民卫生出版社，2002：114;117118.

　　[3] 任红兵,宋伦贤,吴成章,等.慢性硬膜下血肿诊治体会[J].现代医药卫生,2003,19(11):14301431.

　　[4] Lee JY,Ebel H,Ernestus RI,et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients:is membranectomy[J].J Sung Neural,2004,61(6):523527.

　　[5] 杨月舟.慢性硬膜下血种31例钻孔引流术治疗的体[J].中华现代外科学杂志，2005，2(16)：1510151.

　　[6] 金维，张树方.负压引流治疗慢性硬膜下血肿27例[J].中华神经外科杂志，2006，22(4)：203.

　　[7] 李树.38例慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后复发分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(3):4849.