颅脑损伤并发脑耗盐综合征诊治分析

　　作者：任明军,叶碎林,金一勤,成力伟,张学磊　　作者单位：323000 浙江省丽水市人民医院神经外科

　　【关键词】 颅脑损伤　脑耗盐综合征

　　低钠血症为临床常见的水电解质平衡紊乱，中枢性低钠血症包括脑性耗盐综合征(CSWS) 和抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，两者临床表现很相似，通过传统诊断标准较难区分,故易将CSWS与SIADH相混淆，因而加重病情,甚至造成不良后果。现将本院 2001年1月至2006年 6 月19 例颅脑损伤后并发 CSWS 患者的诊断和治疗分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　19例患者中男12例，女7例;年龄35～71岁;致伤原因为车祸伤11例，坠落伤6例，被人打伤2例。依据Uygun等[1]提出的诊断标准：(1)有中枢神经系统疾病存在;(2)血清钠<130mmol/L;(3)尿钠>20mmol/L 或>80mmol/L 24 h，尿渗透压>血浆渗透压;(4)尿量>1800ml/d;(5)低血容量;(6)全身脱水表现(皮肤干燥、眼眶下陷、血压下降等)。临床表现为伤后昏迷12例，神志模糊7例，双瞳孔不等大10例，双瞳孔散大5例。入院时GCS评分：3～ 5分3例，6～8分8例，9～ 12分8例。入院后均行头颅CT检查:脑挫裂伤8例,颅内血肿11例(硬膜外血肿1例,硬膜下血肿7例,脑内血肿3例),血肿量40～90ml。脑损伤主要部位:额叶为主8例,颞叶3例,顶叶1例,多脑叶损伤7例。本组19例保守治疗8例，手术治疗11例,手术主要是清除血肿及挫伤失活的脑组织,其中单独去骨瓣外减压术4例,行去骨瓣加切除额极或颞极的内外减压术3例。

　　1.2 临床表现

　　患者伤后或术后 1～12 d病情加重、精神异常、昏迷或昏迷加深。复查CT均未发现颅内有迟发出血征象，多见脑肿胀或脑水肿加剧。化验检查见明显的低钠血症，尿钠异常增高，尿钠值>血钠值。当血钠进一步降低时表现为惊厥、瘫痪甚或死亡。患者心率>110次/min,血压12～13/6～8kPa,5例24h尿量3000～6000ml,1例尿量达7000ml。血钠101～123mmol/L;血氯73～87mmol/ L;血浆渗透压216～2547mmol/kg;尿钠70～78mmol/ L;尿比重1.010～1.015。血容量均呈下降表现。体重下降并有明显脱水征。

　　1.3 治疗方法

　　低钠血症患者诊断为CSWS后立即予以充分补钠、补液治疗，先根据公式计算出所需要补充的总钠量(mmol)：[血钠正常值142(mmol/L)]一[血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，第1天补给约2/3钠缺失量和日需量4.5g，其中缺失量以3%氯化钠高渗液补给，24h内分2～3次完成，其余以等渗液补充，第2天开始依据钠缺失量足量补钠。部分重度颅脑损伤合并不同程度尿崩，最多每天尿量达7000ml，在补钠同时根据尿量充分补充丢失液体，成人每小时尿量超过200ml时加用垂体后叶素。治疗中每天监测24h出入水量、血液生化等。

　　2 结果

　　全组颅脑损伤并发CSWS 19例患者，低钠血症行有效的补钠、补液治疗，治疗后 1～2周低钠血症多可纠正，治疗一段时间后17 例CSWS治愈，2 例由于长期昏迷，患者家属放弃治疗。无因低钠血症和补钠过快导致死亡的病例。

　　3 讨论

　　中枢性低钠血症是神经外科患者中常见的并发症之一[2]， 可发生于颅脑损伤( 特别是重型颅脑损伤)，常见于SIADH及CSWS，又以CSWS更为常见。CSWS是指继发于中枢神经系统病变，肾脏保钠功能下降，血容量没有增加而引起的低钠血症[3]。CSWS发生可能与利钠肽的作用有关[4]。SIADH是中枢神经受损后，刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起抗利尿激素过度释放，水潴留，导致高血容量性低钠血症。SIADH也常见于中枢神经系统疾病中，与CSWS都表现为血清钠<130mmol/L以及尿钠增加。根据Palmer等[5]提出的诊断标准：(1)血清钠<130mmol/L;(2)尿钠 >20mmol/L 或>80mmol/L 24 h;(3)尿渗透压>血渗透压;(4)中心静脉压>12cmH2O;(5)血尿素氮、肌酐和白蛋白浓度在正常低限或低于正常;(6)红细胞压积<0.35;(7)周围水肿。两者主要鉴别为CSWS患者中心静脉压下降、存在低血容量表现、脱水征明显及尿钠持续升高;SIADH患者中心静脉压升高、血容量增加、无脱水征及尿钠早期升高、晚期下降。二者鉴别诊断相当重要，因为在治疗上完全相反，SIADH患者采用限水治疗，而CSWS患者治疗宗旨是及时补充钠与水，纠正低血钠与低血容量，改善脑灌注压与脑供血供氧。

　　脑性耗盐综合征一经确诊，应根据每日血生化结果，补充高浓度氯化钠溶液以维持水、电解质的平衡，同时注意补钾及纠正酸碱平衡，经治疗多数患者的血钠在2周左右可恢复正常。需要说明的是尽管低钠血症纠正过慢可增加致残率或病死率，但治疗速度过快则会伴发CPM(中枢性脑桥脱髓鞘)，表现为隐匿性四肢软瘫、意识改变、脑神经异常及假性延髓性麻痹。因此在调整血钠时应避免过于快速，治疗过程中每日应严密监测电解质、尿钠及24h尿量[6]。

　　【参考文献】

　　1 UygunMA O，Ozkal E，Acar O，et al.Cerebral salt wasting syndrome.Neurosurg Rev，1996，19(3)：193～196.

　　2 乔建勇， 付宪文， 张海军. 中枢性低钠血症 18 例临床资料分析. 中华神经外科杂志， 2005， 21(3) ： 159.

　　3 黄波，高添喜，伍爱平，等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征诊治的探讨.中国医师杂志，2004，6(10)：1341～1342.

　　4 颜世清，张延庆，张新，等.脑耗盐综合征的诊断和治疗.山东医学，2002，42(1)：30.

　　5 Palmer BF.Hyponatremia in Patients with central nervous system disease： SIADH versus CSW . Trends Endocrinol Metab，2003，14(4)：182～187.

　　6 赵继宗主编.神经外科疾病诊断治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2004.15～18.