明确病因的蛛网膜下腔出血80例分析

　　作者：黄丽娜,连立飞,戚纪胜　　作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳

　　【摘要】目的 观察不同影像学检查及开颅夹闭术和介入栓塞术对颅内动脉瘤检查及治疗的优缺点。方法 回顾性分析80例明确病因的蛛网膜下腔出血(SAH)首发症状、磁共振血管成像(MRA)及全脑血管造影(DSA)阳性发现率、不同部位颅内动脉瘤治疗方法及预后情况。结果 头颅DSA确诊颅内动脉瘤阳性率高于头颅MRA，但头颅MRA显示动脉瘤周围结构优于头颅DSA;颅内动脉瘤介入栓塞术疗效优于动脉瘤夹闭术。结论 头颅DSA检查仍为确诊动脉瘤的金指标，但为了解动脉瘤周围结构配合头颅MRA检查更加有利;对于经济条件较好的病人颅内动脉瘤治疗首选介入栓塞治疗。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血,核磁共振血管成像,数字减影血管造影,介入栓塞术;夹闭术

　　本文收集了我院引进GE公司生产的1.5 T核磁共振后2006～2007年明确病因的蛛网膜下腔出血(SAH)患者80例，对首发症状、磁共振血管成像(MRA)、全脑血管造影(DSA)阳性率及治疗和预后分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 80例明确病因的SAH病例中，男35例，女45例，年龄11～75岁，平均50岁;动脉瘤所致出血76例，动静脉畸形所致出血4例;前循环所致出血78例，后循环出血2例;单发动脉瘤73例，多发动脉瘤3例。

　　1.2 起病形式及首发症状 80例SAH病例均为急性发病，首发症状：头痛59例，意识障碍10例，动眼神经麻痹4例，眩晕3例、抽搐2例，一侧肢体无力及麻木2例。

　　1.3 影像学检查

　　1.3.1 头颅CT 80例SAH病例均行颅脑CT检查，报告SAH者74例，表现为双侧侧脑室、外侧裂、脑沟、脑池、纵裂等高密度充盈影;报告为动静脉畸形破裂致SAH者4例，表现为顶枕叶混杂密度影及脑沟、脑裂高密度充盈改变;报告为鞍区高密度影2例，后经脑脊液检查为血性脑脊液。

　　1.3.2 头颅MRA 80例SAH中作头颅MRA检查者33例，阳性发现27例，约占85%，其中发现动脉瘤24例，单发23例，多发1例，动静脉畸形3例。动脉瘤直径最大20 mm，最小3 mm;24例动脉瘤中位于后交通动脉起始部9例，前交通动脉7例，颈内动脉5例，大脑中动脉3例。头颅MRA显示动脉瘤形态呈囊状突起或芽孢样突起，信号与血管腔内血流信号相仿。

　　1.3.3 头颅DSA 80例SAH病例中作头颅DSA 44例，阳性发现44例，占100%。其中发现动脉瘤42例，单发动脉瘤40例，多发动脉瘤2例，动静脉畸形2例。动脉瘤直径最大15 mm，最小3 mm;40例单发动脉瘤中位于后交通动脉起始部13例，前交通动脉17例，颈内动脉5例，大脑中动脉2例，基底动脉3例。2例多发动脉瘤为双侧后交通动脉起始部，大脑前动脉和大脑中动脉。头颅DSA显示动脉瘤形态多呈一类圆形囊状突出物，边缘光整。

　　1.4 治疗与预后

　　1.4.1 治疗方法 明显病因SAH中76例动脉瘤分别行动脉瘤开颅夹闭术34例，动脉瘤介入栓塞术21例，1例巨大动脉瘤行包裹术，3例动脉瘤行X刀治疗。4例动静脉畸形均作开颅结扎术。自动出院17例。

　　1.4.2 预后 80例SAH病例中治愈36例，好转23例，未愈4例，死亡4例，自动出院17例。

　　2 讨论

　　SAH是一种常见的脑血管病，分为自发性SAH和继发性SAH两种。脑底部(Willis环周围)动脉瘤或脑表面动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔称为自发性SAH;脑实质或脑室出血，外伤性、硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔称为继发性SAH。自发性SAH的病因包括：动脉瘤为第1位，其次是动静脉畸形、脑底异常血管网、脑动脉炎、颅内肿瘤卒中、垂体卒中、血液病及凝血障碍疾病、静脉窦血栓，抗凝治疗后出现的并发症，中脑周围非动脉瘤性SAH(PNSAH)等，另外10%为不明原因SAH[1]。我院2006年1月～2007年6月共收治的自发性SAH病例121例，除21例放弃寻找病因外，大部分均行头颅MRA或/和头颅DSA检查，但仍有20%的SAH行DSA仍为阴性，可能与上述一些少见病因有关，另外也可能和以下因素有关：①微小动脉瘤破裂;②继发血栓形成;③动脉瘤入口太小或供血动脉痉挛等[2]。

　　80例SAH均为急性起病，起病形式中头痛59例，占第1位;一过性意识障碍10例，占第2位;动眼神经麻痹4例，占第3位;眩晕占第4位;余为抽搐、半身无力及麻木，基本符合SAH的起病特点。意识障碍首发起病与颅内动脉瘤突然破裂出血致一过性脑灌流不足、脑组织缺血有关。4例眩晕起病者均为60岁以上老年人，这可能与老年人多有动脉粥样硬化及血管壁退行性改变所致的慢性脑供血不足，脑萎缩，脑组织中空隙较大，早期出血后颅内压增高及脑水肿情况相对较轻，对颅内疼痛敏感组织的挤压也轻，故老年人SAH早期眩晕可取代头痛[3]。一侧肢体无力及麻木首发者均为动静脉畸形患者。抽搐发作原因与脑表面大脑皮层受血液刺激致神经元过度异常放电有关。

　　80例SAH中确诊为动脉瘤76例，头颅MRA或/和头颅DSA检查能显示瘤体最小直径3 mm，这和以往报道相同。头颅MRA显示动脉瘤阳性率为85%，头颅DSA显示动脉瘤阳性率为100%，显而易见DSA明显优于MRA，仍为确诊动脉瘤金指标，但对病情危重不能耐受头颅DSA者，头颅MRA仍能起到筛选作用，而且MRA无创伤、快速，并在显示动脉瘤的细节、动脉瘤与载瘤动脉的关系、动脉瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤周围出血及血肿情况、瘤颈的情况，立体显示血管网等方面明显优于DSA。关于动脉瘤的部位，本文80例影像检查前、后交通动脉瘤分别居第1、第2位，与报道一致。这和脑动脉瘤多发于脑动脉分支、分叉或急剧转弯处及临近区(Willis环区域)有关;前、后交通动脉这两个部位也是最常发生解剖变异的区域，动脉瘤的发生可能与解剖学变异以及这些解剖学变异所致的血流动力学变化有关。有学者认为轴向血流本身冲击即可对血管远端和分叉处血管内弹力层造成破坏，使其局部形成囊状突起，并加重这一部位血流出现涡流而引起血管局部振荡并促进其变性，形成恶性循环。关于动脉瘤的形态多呈囊状突起，其形成原因通常认为是多因素作用造成局部血管壁中膜和弹力层受损或动脉瘤前期病变，如漏斗样改变、局部变薄、微动脉瘤等病理性损伤有关[4]。

　　80例SAH 中76例动脉瘤中34例行动脉瘤开颅夹闭术，21例行动脉瘤介入栓塞术，1例巨大动脉瘤行包裹术，3例动脉瘤行X刀治疗，余17例自动出院或转院。其中夹闭术死亡3例，栓塞术无死亡，本组病例颅内动脉瘤栓塞术优于动脉瘤夹闭术。作者认为本文76例动脉瘤多数选择颅内动脉瘤夹闭术与经济条件受限有关。建议对于那些前交通动脉瘤及基底动脉动脉瘤以介入栓塞为好，对于那些后交通动脉瘤首选栓塞术，不能栓塞者行开颅夹闭术。

　　【参考文献】

　　[1] 王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：151.

　　[2] 吴怀清，徐达宇，刘才兴.颅内动脉瘤的影像学诊断[J].现代医用影像学，1998，7(1)：8.

　　[3] 尹龙，徐翔，李旭东.外科手术与血管内栓塞治疗老年患者颅内动脉瘤的临床分析[J].中国脑血管病杂志，2006，5(3)：226.

　　[4] 凌峰，李林，刘树山.介入神经放射学[M].北京：人民卫生出版社，1991：141-142