超早期三维定位穿刺抽吸手术治疗小脑出血

　　作者：尹海贵,许光涛,牛莉娜,赵宗茂　　作者单位：河北省邯郸市，河北钢铁集团公司邯钢职工医院神经外科(尹海贵、许光涛、牛莉娜);河北医科大学第二医院神经外科(赵宗茂)

　　【关键词】 超早期;成像，三维;小脑出血;穿刺术

　　小脑位于后颅窝内，后颅窝容积较小，前面紧邻脑干，小脑扁桃体靠近枕骨大孔，一旦小脑出血容易造成脑干受压甚至出现枕骨大孔疝，病情凶险，进展较快，死亡率高，我院自1999年3月至2010年10月超早期三维定位穿刺抽吸引流术治疗小脑出血68例，取得满意疗效。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组68例中，男45例，女23例;年龄46～82岁，平均年龄58.2岁;有高血压病史52例;手术时间均在7 h以内。

　　1.2　临床表现

　　头痛50例(多为枕部头痛)，呕吐62例，脑膜刺激征35例，眼震16例，共济失调28例，肢体偏瘫11例，病理征18例。伴发眩晕38例。意识障碍程度(按Glasgow计分法)3～8分18例;9～12分37例;13分以上13例。

　　1.3　血肿部位及出血量

　　小脑半球出血42例，小脑蚓部出血26例，破入脑室18例。出血量按多田公式计算，血肿量10～15 ml的52例，15 ml以上16例，急性梗阻性脑积水16例。

　　1.4　手术方法

　　(1)定位：原则上定位穿刺点避开窦汇、横窦、乙状窦及枕窦。对于小脑半球出血，根据头颅CT片计算血肿体积，取最大血肿层面作为穿刺层面(Y轴)，血肿距颅骨最近处为穿刺点，测出血肿最深及最浅的深度(X轴)以及穿刺点距(同层面)颅骨后正中的距离(Z轴)。位于小脑蚓部出血定位时偏离中线(一般为右侧，血肿偏向左侧者在中线左侧)1.5 cm，术前计算出该穿刺线与矢状面的角度，锥颅及穿刺时沿该角度进针，严格掌握进针深度。(2)方法：局部麻醉下用一次性颅锥锥颅并穿破硬脑膜，然后用带刻度的硅胶管(外径3 mm)在针芯导引下缓慢穿刺，一般抽吸出血肿的1/3～1/2，最多不能超过2/3。伴急性梗阻性脑积水的患者同时行脑室外引流，以缓解脑积水所致的高颅压，本组中行脑室外引流9例。

　　1.5　术后治疗

　　术后密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸和心跳。随时复查CT，根据残存血肿量决定是否经引流管注入尿激酶。

　　2　结果

　　本组患者中死亡6例，其余按日常生活能力(ADL)分级法[1]判定：Ⅰ级31例;Ⅱ级17例;Ⅲ级9例;Ⅳ级、Ⅴ级5;死亡6例。未见穿刺后血肿扩大患者。

　　3　讨论

　　对小脑大量出血患者需在较短时间内，在未发生不可逆病理变化前，行微创手术治疗即能迅速解除小脑、脑干受压的症状[2];对四脑室积血梗阻造成急性脑水肿者必要时同时行脑室外引流。部分清除血肿是因为：(1)部分清除血肿即可起到降低颅内压的作用;(2)血肿次全抽吸后遗留的附壁血栓具有局部止血作用[3]。 文献[4]报告脑出血患者在出血后20～30 min形成血肿，以后自行停止，6 h后血肿周围的脑组织始有变性、坏死，故在血肿造成不可逆性脑损害前将其清除或减少血肿容积实属必要，此即超早期手术的依据。

　　3.1　手术优点及适应证

　　经对小脑出血的微创手术治疗，本手术具有：(1)损伤小;(2)操作简单、危险性小;(3)局部麻醉;(4)不需输血，费用低等优点。手术适应证：(1)小脑出血>10 ml，并有意识障碍，病情逐渐加重者;(2)小脑出血破入脑室造成急性脑室梗阻者;(3)内科保守治疗无效，病情加重者。传统对小脑大量出血的患者处理方法是急诊开颅血肿清除或并脑室外引流术，因脑干长时间受压迫得不到快速有效减压而出现软化坏死，虽然手术成功，但患者长期昏迷引发多种并发症，最终死亡。另外后颅窝开颅需要全身麻醉，手术创伤较大，严重糖尿病、年老体弱者不能耐受全身麻醉及手术的损伤而失去手术机会。因微创治疗操作简单、危险性小、易于掌握等优点便于在基层医院推广，造福于广大的基层患者。

　　3.2　注意事项

　　(1)脑出血早期局部形成血凝块，出血可能已经停止，如果强调完全清除血肿，局部压力降低，则极易再次发生脑出血，故手术时一次抽吸积血不应该超过原血肿的2/3，一般以1/3～1/2即可达到减压的目的;(2)因小脑前面紧邻脑干，小脑幕缘有横窦、乙状窦，所以术前定位要准确，避免损伤脑干及静脉窦;(3)术中抽吸时若有新鲜出血，则停止抽吸，可经引流管注入冰氯化钠溶液和(或)凝血酶。术后复查CT若血凝块不易引流，则经引流管注入氯化钠溶液3 ml+尿激酶1万U，1次/12 h。

　　【参考文献】

　　1　王忠诚主编.神经外科学.第6版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.689.

　　2　周泽亚.老年人自发性小脑出血的微创治疗.吉林医学，2007,28：1292.

　　3　宋郁喜.自发性小脑出血36例临床分析.疑难病杂志，2009,8：624-625.

　　4　Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg,1986,65：679-703.