颅脑损伤的治疗进展

　作者：阿布来提·艾则孜，吐尔地·阿里木江，乃比江·亚力坤    作者单位：848000 新疆和田，和田地区人民医院

　【摘要】  目的 研究颅脑损伤的程度与分型手术非手术治疗的疗效。方法 颅脑损伤类型与并发症各不相同，处理方法各异，颅脑损伤的分型与格拉斯哥分级、分法来确定颅脑损伤的程度与性质，头颅CT扫描来确诊，脑挫裂伤、血肿、水肿的范围，中线移位，脑室受压性质来选择非手术治疗与手术治疗，如果血肿挫裂伤范围小，中线居中可非手术治疗，血肿挫裂伤范围大，中线移位时急诊手术治疗。结果 颅脑损伤患者头颅CT不正常，挫裂伤，血肿、水肿的范围大，中线移位，脑室受压，颅内压检测如颅内压2.5～3.5 kPa时应行血肿，脑挫裂伤坏死脑组织清除术。颅内血肿，脑挫裂伤坏死脑组织清除术后颅内压检测，颅内压>2 kPa，需要降低颅内压治疗。结论 颅脑损伤患者紧急头颅CT检查确诊血肿，挫裂伤范围大，脑室受压，中线移位时开颅血肿，脑挫裂伤，坏死脑组织清除术越早效果越好，减轻并发症。加强脱水，降低颅内压，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。减少死亡率和伤残率。

　【关键词】  颅脑损伤；治疗

    我国颅脑损伤发生率因颅脑损伤致死或伤残的伤员也逐年增加，颅脑损伤的治疗越来越受到人们的重视。由于颅脑损伤的类型及并发症各不相同，处理方法各异，现就现代颅脑损伤处理的几个主要问题综述如下。

    1  颅脑损伤的分类

    目前许多国家的神经外科采用格拉斯哥昏迷分级分法来确定，颅脑损伤的类型分三型：（1）轻度颅脑损伤13～15分，伤后昏迷20 min以内。（2）中度颅脑损伤8～12分，伤后昏迷20 min～6 h。（3）重度颅脑损伤3～8分，伤后昏迷或再次昏迷6 h以上。

    2  放射学检查

    CT检查快速诊断颅脑损伤有无脑内并发症。MRI对脑实质病变更敏感，但对颅脑损伤的急性检查CT更实用。

    3  监护

    详细连续的监护在严重颅脑损伤或合并其他损伤的病人中很有必要，应进行颅内压、脑血流、血压、血气血氧饱和度等监护。

    在颅脑损伤中颅内压监护的作用仍有争议。大量临床经验表明颅内压监护有以下好处：（1）帮助颅内占位病变早期监测；（2）能指导降低颅内压的治疗；（3）能通过脑脊液引流降低颅内压，改善脑灌注；（4）能帮助判定预后，改善后果，但对 CT扫描不正常（血肿、挫伤、水肿等）的严重颅脑损伤，病人应进行颅内压监测，如颅内压持续2.5～3.0 kPa时，应手术清除血肿和挫伤坏死脑组织。颅内血肿或脑挫裂伤坏死脑组织清除术后应进行颅内压监测。因为手术后脑水肿和颅内压增高是常见的。临床上颅内压>2 kPa，作为需要降低颅内压治疗的标准。

    4  严重颅脑损伤的非手术治疗

    4.1  血压和氧饱和度的复苏  大量资料表明损伤后低血压［收缩压（12 kPa）］和缺氧［窒息或紫绀或PAO2（8 kPa）］ 早期发生极大地提高了严重颅脑损伤后继发性脑干损伤的发生率和死亡率。

    4.2  颅内压增高的控制

    4.2.1  甘露醇的使用  20%甘露醇注射液可排出正常脑和脑水肿部分的水分有效降低颅内压是颅脑损伤病人处理的主要方法。通过开始的次数量为0.5 g/kg。根据颅内压和脑灌注压的效果来调整。

    4.2.2  过度换气疗法  严重颅脑损伤有40%的病人有脑水肿和进行性颅内压增高且难控制的颅内压增高是伤残和死亡的最常见原因。过度换气是通过引起血管收缩和随后脑血流减少而降低颅内压。过度换气在严重颅脑损伤处理中占有一定地位，因为它能快速地降低颅内压。

    5  神经保护药物治疗

    颅脑损伤中许多药物被应用的目的在于干扰颅脑损伤中分子、生化、细胞和微血管过程。对外伤性和局部缺血性脑损害增加了认识已注意到作用机制的严重性如细胞内钙离子增加氧自由基过多的谷氨酸和其他兴奋性氨基酸的兴奋毒性的脂过氧化物。

    尼莫地平在颅脑损伤急性期应用至今尚存在争议。有学者认为尼莫地平针急性期应用可使脑血管扩张有加重脑水肿和引起脑出血的危险。最近的研究认为尼莫地平针通过钙拮抗作用解除脑血管痉挛减轻脑水肿从而降低了病残率和死亡率，主张颅脑损伤后尽早（12 h）使用效果最佳。

    6  预后估计和康复治疗

    颅脑损伤的预后评价提出的格拉斯格预后分级的五级划分：中残，重残，植物人存在和死亡。严重颅脑损伤后10%～20%有6个月或更长的严重残废。在这个时期仅1%～3%呈植物人存在。

    对颅脑损伤康复的功效有相当大的争议。但有证据表明外伤后不久由神经病学专家提供集中的服务是有利的，某些疗法如高压氧能促进昏迷觉醒有助于神经功能恢复。对脑外伤恢复期、后遗症期、脑外伤综合征均有一定疗效。