重型颅脑损伤合并骨科损伤的救治体会

作者：刘德生    作者单位：017000 内蒙古，鄂尔多斯市东胜区人民医院外科 　　【关键词】  颅脑损伤;骨科

　　颅脑损伤合并其他损伤常伴有休克及其他生理功能紊乱，有时又相互作用，使病情变得严重、复杂。我院自2006年1月至2009年12月共收治重型颅脑损伤合并骨科损伤25例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 25例重型颅脑损伤(GCS评分3~8分)合并骨科损伤中，男22例，女3例，年龄9~67岁;受伤原因：车祸致伤20例、坠落伤4例、刀砍伤1例。

　　1.2 脑外伤情况 本组中均为重型颅脑损伤(GCS评分3~8分)，CT显示颅内血肿7例，5例行血肿清除术;脑挫裂伤13例，7例行病灶清除或去骨瓣减压术;原发脑干损伤5例，其中2例死亡。

　　1.3 骨科损伤情况 下肢骨折18例，其中3例合并失血性休克，1例合并锁骨骨折和腰椎骨骨折，1例合并肋骨骨折和腰椎骨折，2例合并上肢骨折，2例合并血管损伤，1例因多发骨折并有活动性出血与脑科同期手术，术后36 h死亡，余5~10天于脑科情况稳定后手术，无死亡病例，上肢骨折4例，2例于外伤后5~10天手术，2例保守治疗;肋骨骨折3例，均未发血、气胸而保守治疗;1例高位椎体伴有脊髓损伤死亡。

　　1.4 治疗效果 25例病人中，出院时脑功能及骨折恢复良好17例，1例因椎体骨折并脊髓损伤由于入院时错过手术时机瘫痪，2例因骨折严重并血管损伤而截肢;2例因严重多发性骨折并重型颅脑损伤死亡，3例由于中枢功能障碍而肢体瘫痪。

　　2 讨论

　　车祸、高空坠物、打击伤等原因均可导致颅脑损伤，同时合并其他部位损伤，凡同一病因致伤2处或2处以上解剖者称为多发伤，多发伤常见受伤部位是颅脑损伤合并骨科系统损伤。

　　颅脑损伤合并骨科系统损伤的患者，脑原发情况严重，先抢救脑外伤维持生命，再治疗骨科系统损伤是基本原则。此类患者入院后先处理脑科情况，但对于伴休克症状的患者首先应积极抗休克治疗，同时适当的颅内压治疗，以防因积极降颅压而恶化休克症状，进一步影响颅内灌注，加重继续性脑损伤。但是临床上不能过于强调对脑损伤的救治而延误骨科系统的严重损伤，如高位椎体骨折并发的脊髓损伤，肋骨骨折影响呼吸，这些需优先处理，而合并四肢骨折如不伴有严重的神经血管损伤无需首要处理。

　　由于颅脑外伤患者，特别是重症昏迷者股骨痂形成迅速，晚期手术难度加大，易形成关节骨化、肢体畸形，外固定或牵引对脑外伤护理不利，增加褥疮、肺炎、泌尿系统感染的机会，病人躁动也常使外固定失败，骨折端疼痛刺激加重病人的痛苦，如处理过早，新鲜骨折由于有积血，特别是股骨骨折，积血量多，急诊手术使循环功能衰退，进一步加重缺氧和循环功能障碍。

　　骨科损伤的处理原则应根据病情而定：(1)颅脑损伤严重，有高颅压危象，呼吸循环功能明显障碍，不宜行骨科手术;(2)开放性骨折有活动性出血伴神经血管损伤者，在处理颅内情况后生命体征平稳，可同时行骨科手术;(3)闭合性骨折，一般先保守治疗，待生命体征平稳后择期手术，一般在5~10天，此时，脑水肿反应开始消退;(4)如骨折未引起错位或骨折并不影响生理功能，可保守治疗无需手术，这样可集中精力处理脑外伤。

　　对于就诊的重型颅脑损伤患者，除了必要的神经系统检查外，还应仔细查体，询问受伤原因，及时发现合并的其他系统损伤，明确诊断、多科协作、制定合理的治疗方案，尽可能减少病人及家属的损失和痛苦。