急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的手术治疗

    作者：吴军华，张 翔    作者单位：437500 湖北崇阳，崇阳县人民医院脑外科     【摘要】  目的 探讨急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀手术治疗经验。方法 回顾性分析18例急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀手术的时机及预后状况。结果 18例患者早期手术11例，死亡3例，重残1例，中残1例，恢复良好6例。余7例先保守治疗后手术，患者死亡5例，重残2例。结论 急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀应积极早期手术治疗。

    【关键词】  薄层硬膜下血肿；脑肿胀；手术治疗

    急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者的临床表现复杂，预后较差，其手术治疗仍有争论。我院自2005年1月～2007年1月共收治18例急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者，通过选择不同手术时机，其中早期手术病例疗效较好，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组18例，男13例，女5例，年龄14～60岁，平均34岁，其中19～35岁14例。致伤原因：车祸伤10例，跌伤6例，打击伤2例。入院时GCS评分，3～5分5例，6～8分9例，9～13分4例。瞳孔变化：双侧散大3例，单侧散大5例。神经系统定位征：双侧巴宾斯基征阳性4例，单侧9例，去脑强直2例。

    1.2  头颅CT表现  患者入院后均在伤后24 h内行头颅CT检查，血肿量均小于30 ml，血肿厚度小于中线结构移位者13例，所有患者均有脑室，脑池改变，侧脑室变窄呈缝隙状或消失8例，基底池、三脑室变窄消失15例。

    1.3  手术时机及方法  本组患者18例均手术治疗，其中11例入院后即行手术治疗，7例先在头颅CT监测下保守治疗后因意识障碍进行性加重或继发脑疝而行手术治疗。患者在接诊后即采用甘露醇联用速尿，手术开始后即过度换气。在损伤半球行扩大翼点入路额颞顶大骨瓣开颅，骨窗位置达中颅凹底，以减轻对脑中轴的压力，去除骨瓣后放射状切开硬膜，清除血肿或挫伤失活的脑组织，尽量释放血性脑脊液，并充分减压。对术中出现急性脑膨出者使用控制性降压及静脉推注硫喷妥钠［1］，术中均留置硬膜内引流管，引流管视术后引流量及骨窗压力情况，留置4～6天，术后确保气道通畅，必要时早期气管切开，继续使用甘露醇、速尿，也可用白蛋白，物理降温等综合治疗措施。

    2  结果

    按GCS标准，早期手术治疗患者死亡3例，其中1例死于肺部感染并发症，重残1例，中残1例，余6例恢复良好。另7例保守治疗失败后手术患者，死亡5例，重残2例。

    3  讨论

    急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者临床表现复杂，预后较差。此类硬膜下血肿为“复杂性血肿”，其特点是血肿量不大（＜30 ml），但中线结构移位明显，甚至超过血肿厚度，伴脑室、脑池的变窄或闭塞。临床表现为颅内压增高不易控制，意识障碍进行性恶化，易诱发脑疝。此类血肿死亡率比单纯性硬膜下血肿及脑挫裂伤伴硬膜下血肿高，其主要原因是弥漫性脑肿胀，此类脑肿胀的形成过程中脑水肿起重要作用，发病机制为外伤对脑组织及脑血管的直接作用或化学介质影响脑干的血管运动中枢，使脑血管急性扩张，脑血流急剧增加致脑肿胀，此后血脑屏障被破坏和血管通透性增加，在伤后2～4 h或稍长时间内出现脑水肿且脑水肿发展迅速，使颅内压短期内迅速增高，不易控制导致脑疝或意识恶化。

    薄层硬膜下血肿伴脑肿胀是否早期手术，目前仍有不同见解，本组经验是应采取积极的早期手术治疗，保守治疗易失败，待出现脑疝或病情恶化时手术治疗多造成不良后果。伴有原发昏迷的薄层硬膜下血肿，在阅CT片时应重点注意血肿量大小之外，应特别注意脑内变化，尤其是中线结构，脑室、脑池的变化。中线结构移位是绝对手术指征，中线结构轻度移位或正常，但脑室受压变小，脑池、脑裂显示不清，基底池模糊或消失，应早期手术。CT示中线结构移位显著，超过血肿厚度，脑室及脑池变窄，消失，特别是第三脑室和基底池变窄消失者，常提示预后不佳。早期手术可改善脑肿胀的大脑半球及全脑血液循环，阻断脑缺血、缺氧所致的不可逆改变。Munch等［2］报道单侧大骨瓣减压，认为早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣大小更加重要［2］。术中减压骨窗大小宜为10 cm×12 cm，骨窗边底尽量低，应接近中颅底为宜，这样有利于较快地缓解脑干受压，骨窗过小达不到减压目的，过大可能引起脑组织移位，加重脑损伤，导致脑干的再损伤。术后仍需使用足量脱水药物直至CT检查证实脑水肿引起的占位效应明显好转或完全消失为止。此外，保持呼吸道通畅，尽早行气管切开也是治疗中的重要环节。

【参考文献】1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，439-442.

2 段国升，朱诚.神经外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2004，99-100.